“Parece claro que estábamos avisados de la posibilidad de una nueva pandemia a corto plazo. […] Pero en enero de 2020 no estábamos suficientemente preparados”. El esperado informe sobre la ‘Evaluación del desempeño del Sistema Nacional de Salud español frente a la pandemia de COVID-19’, conocido como EvaluaCOVID-19, se hizo público el pasado mes de diciembre y arrojó luz sobre la gestión de la crisis sanitaria, la efectividad de las políticas adoptadas y las lecciones aprendidas para hacer frente a futuras, “y probables”, amenazas pandémicas. Pero el documento, encargado en 2021 por el Gobierno a un amplio grupo de expertos independientes, tiene también una cara económica.
La pandemia impactó gravemente sobre la sociedad española, en general, y al Sistema Nacional de Salud (SNS), en particular. La COVID-19 dejó en España, durante las cinco primeras ondas (el período que sirve de marco de referencia para el informe), casi 5 millones de casos confirmados, 431.891 hospitalizaciones, 41.138 ingresos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y 87.080 personas fallecidas, según fuentes oficiales. A pesar de su magnitud, el informe recuerda que estos datos “infraestiman las cifras reales”, particularmente durante la primera ola, cuando se contabiliza una sobremortalidad del 65 por ciento. Hasta mediados de octubre del 2021 se identifica un exceso de 95.000 personas fallecidas, un 25 por ciento más de las esperadas.
Pero, además, la pandemia afectó considerablemente a las relaciones sociales, las condiciones de vida, a la salud mental y, por supuesto, a la economía global. Los indicadores económicos registraron variaciones espectaculares durante los primeros meses de emergencia sanitaria. Tanto es así que el frenazo económico hizo retroceder el Producto Interior Bruto (PIB) a niveles próximos a los de 2016. El documento recuerda que esta caída de la actividad económica fue mucho más brusca e intensa que la sufrida durante la Gran Recesión, y se tradujo asimismo en un aumento notable del déficit público, debido más al comportamiento expansivo de los gastos que a la contracción registrada por los ingresos públicos. Para 2021, sin embargo, la situación económica se había estabilizado y, tras un 2022 al alza, recuperó el nivel de PIB previo a la pandemia (Figura 1).
Todo esto evidencia, tal y como recoge el informe, que “no estábamos suficientemente preparados para la pandemia de COVID-19”. Ni tan siquiera los países que mejor afrontaron la pandemia, teniendo en cuenta el impacto sobre su esperanza de vida y el pequeño exceso de mortalidad general, como Noruega, Corea del Sur, Japón o Australia, estuvieron al margen de las consecuencias de las medidas no farmacológicas para contener o mitigar la pandemia y el deterioro de sus economías. Si bien estos países presentan altos niveles de desarrollo económico, el documento EvaluaCOVID-19 asegura, sin embargo, que “el nivel de renta no ha sido un buen predictor de la calidad de la gestión de la pandemia en los diversos países”. De hecho, dentro de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), la posición de España en el indicador clave de exceso de mortalidad fue peor que la de otros países europeos con menor renta.
Y aunque los factores que contribuyeron a esta situación fueron múltiples (la frágil situación del SNS, las deficiencias en los sistemas de vigilancia epidemiológica, la ausencia de un adecuado sistema de información a nivel nacional o las contradicciones en la respuesta ofrecida por las distintas administraciones), no fueron pocos los aspectos en los que España sobresalió. Entre ellos se encuentran, a nivel económico y laboral, la implantación de los ERTEs y otras medidas de protección social que, según destaca el informe evaluador, “han paliado el impacto de la enorme crisis económica resultante de la pandemia”. Además, menciona también las buenas infraestructuras de producción, logística, distribución y comunicación, así como “la entrega de millones de profesionales de servicios esenciales, que han permitido que el país mantuviera siempre en excelentes condiciones todos los servicios básicos”.
Pocos progresos tras la pandemia
La capacidad para aprender de la experiencia se le presupone a la especie humana, aunque en este caso los argumentos para defender ese planteamiento son escasos. Así lo denuncian de forma tajante los expertos independientes a cargo de la auditoría, de más de 150 páginas. Para los autores, “parece que hemos aprendido poco a nivel global de la experiencia de la reciente pandemia”. Así, se refieren al informe de seguimiento a un año de las presidentas del Panel Independiente de la OMS, para concluir que “los progresos realizados son escasos, y puede producirse una nueva pandemia antes de que las recomendaciones del Plan se hayan implementado (con suerte, no antes de 2030)”.
Si hay una lección que se extrae del documento, esa es la importancia de la prevención pandémica, una cuestión “urgente e importante”. El posible impacto económico de las políticas preventivas es un asunto pendiente de abordar por este y otros informes. “Hay cuestiones como, por ejemplo, el coste de las bajas debido a los contagios durante la pandemia que no se ha querido abordar como parte del ahorro que supondrían las medidas preventivas; porque si se previene la infección, se ahorra en las bajas. Es decir, el coste en ITs (incapacidad temporal) no se ha discutido en España, cuando en otros países ha sido la gran cuestión”, explica el experto en Medicina Preventiva y Salud Pública Adrián Hugo Aginagalde, uno de firmantes del EvaluaCOVID-19.
El informe anima a actuar con celeridad para incorporar las lecciones aprendidas y hacer frente, de una manera más resiliente, a futuras pandemias y otros retos de salud pública. No en vano, los expertos extraen una primera conclusión: “España debería reforzar su acción en los organismos internacionales (G20, OMS, Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial, Unión Europea) para apoyar política y financieramente las acciones de prevención de la próxima pandemia”. A este respecto, Aginagalde precisa que la presencia española en estos organismos internacionales, y más concretamente en la OMS y la Dirección General de Salud y Seguridad Alimentaria (DG SANTE), “no es la que correspondería a un Estado miembro de semejante población, que forma parte del G20 y que tiene cierto peso mundial”.
Por tanto, el experto considera que es preciso encauzar la situación y “retomar” la influencia perdida. En esta misma línea, el libro ‘Sociedad entre pandemias’, de Juan del Llano y Lino Camprubí, reafirma la representación “escasa” de España en comparación con otros países, y propone al Ministerio de Sanidad, en coordinación con las comunidades autónomas, que establezca como una de sus líneas de actuación aumentar la participación e influencia española en el escenario internacional.
Recursos humanos infradimensionados
Los problemas preexistentes en el sistema sanitario fueron, en buena medida, los responsables de algunos de los errores en la respuesta a la pandemia. Así lo asume la auditoria, que señala que unos “recursos humanos estructuralmente infradimensionados para la actividad cotidiana” dificultaron una mejor respuesta del SNS a la emergencia sanitaria. Según explica Aginagalde, la planificación de la preparación y respuesta a nivel estatal se llevó, principalmente, desde la Ponencia de Alertas y Planes de Preparación y Respuesta, que reúne a las comunidades autónomas, “además de una unidad pequeña como era el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) donde, hasta el 2020, había cuatro funcionarios de carrera; y en planificación y respuesta, solo una compañera”.
“Las unidades de vigilancia son muy pequeñas. En una provincia normal hay entre dos y cuatro facultativos, y en muchas solo hay uno”
Adrián Hugo Aginagalde
De modo que la “debilidad” -según el informe- de los sistemas de información y alerta temprana en salud pública fue provocada, en parte, por la falta de recursos humanos. “Las unidades de vigilancia son muy pequeñas. En una provincia normal hay entre dos y cuatro facultativos, y en muchas solo hay uno”, aclara Aginagalde. Además, a esa falta de recursos humanos se une la jubilación de toda una generación de profesionales. “Estábamos muy por debajo de los estándares europeos; después, con los rastreadores, pudimos avanzar y ahora toda esa fuerza de trabajo ha desaparecido”, continúa explicando el experto en Salud Pública, quien añade también “la fuga hacia los servicios de salud, que tienen mejores condiciones retributivas y más medios”.
A ese respecto, el documento propone en su hoja de ruta, una selección de 72 acciones “relevantes y factibles” para afrontar futuras pandemias, reforzar la salud pública mediante la ampliación y diversificación de recursos humanos. Por el momento, al menos en cuanto a recursos, “España está muy lejos de lo que se creó con la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA, por sus siglas en inglés) o de la Agencia Nacional de Salud Pública de Francia”, según destaca. Aginagalde. En cualquier caso, sí se han dado avances “importantes” en cuanto a sistemas de información y en coordinación. Pero hay mucho camino que avanzar: “Por ejemplo, la mayor parte de las comunidades autónomas no tienen atención 24/7/365 para alertas epidemiológicas, que fue lo que la OMS nos pidió en 2005”, concluye el experto.
Reforzar la Atención Primaria
Si hay una especialidad que, desde hace años, mantiene una lucha encarnizada por reforzarse con más recursos humanos, esa es la Atención Primaria. Las sociedades científicas de AP, como SEMERGEN, reiteran que la infradotación de recursos humanos en el primer nivel asistencial es un problema estructural que necesita de respuestas urgentes para poder seguir cubriendo las necesidades de la población. Las plazas de médico interno residente (MIR) se quedan sin cubrir (el pasado año, 131), mientras los profesionales aquejan centros de salud sobresaturados, exceso de burocratización y el famoso ‘síndrome de burnout’ o ‘síndrome del trabajador quemado’. Un escenario que, con la irrupción de la COVID-19, se deterioró rápidamente.
“Si se produjera una nueva pandemia, deberíamos tener […] una atención primaria fortalecida y con mayor capacidad de resolver problemas de salud; y ambos niveles de atención (primaria y hospitalaria) con capacidad para utilizar de forma eficiente todos los recursos y, además, con capacidad de transformarlos y expandirlos, abriendo nuevas unidades de hospitalización y nuevas formas de proveer servicios de atención primaria”. Es la reflexión que hace el informe EvaluaCOVID-19 sobre una Atención Primaria deseada, resiliente ante amenazas futuras. Pero si algo ha demostrado la reciente epidemia de virus respiratorios estacionales, que alcanzó su pico a mediados del mes de enero, es que “faltan recursos”. Así lo confirma Javier Sanz García, coordinador del grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud de SEMERGEN.
“Llega esta época del año, de gripe y aumento de patología respiratoria, y no hay ninguna medida organizativa para disminuir la carga asistencial en Primaria”
Javier Sanz García
El especialista en Medicina Familiar y Comunitaria reitera que la pandemia “ha quemado varias generaciones de médicos”. Pero no es necesario remontarse al 2020, ni siquiera imaginar una pandemia futura: “Llega esta época del año, de gripe y aumento de patología respiratoria, y no hay ninguna medida organizativa para disminuir la carga asistencial en Primaria. Llegan los meses de verano y, otra vez, ocurre lo mismo: la plantilla se va de vacaciones y no hay sustitutos”. De hecho, los problemas de cobertura tendrán un impacto extraordinario durante el próximo periodo estival de este 2024. Según ha alertado la Organización Médica Colegial (OMC) en un informe, los médicos residentes que en 2020 se incorporaron como R1 durante el mes de septiembre, cuatro meses después de lo previsto como consecuencia de la pandemia, no terminarán su formación hasta después del verano y, por tanto, no estarán disponibles una época de especial necesidad de recursos humanos.
Por eso, el grupo de expertos a cargo del informe piden reforzar la dotación de recursos humanos en Atención Primaria, “adecuando las ratios poblacionales de los distintos perfiles profesionales”. Además, dispone como objetivo a corto plazo “reducir la carga burocrática para centrarse aún más en cada paciente”. Esto último, en el foco de la atención después de que la nueva ministra de Sanidad, Mónica García, propusiera a las CCAA que los trabajadores puedan autojustificar una baja médica durante tres días sin la necesidad de un justificante médico; una iniciativa que han aplaudido las sociedades científicas de AP.
La telemedicina más allá del teléfono
Al margen de los recursos humanos, el documento apremia a las administraciones a que, en el corto plazo, potencien los nuevos modelos de relación entre Primaria y los pacientes, algunos de los cuales fueron impulsados durante la pandemia, como la telemedicina. “Era una herramienta que teníamos de antes”, precisa Sanz García, al tiempo que destaca la necesidad de llevar la telemedicina al siguiente nivel, “porque es mucho más que una llamada de teléfono”. Pone como ejemplo una conversación por Zoom, Teams u otro tipo de plataforma de videochat: “De ese modo, médico y paciente se están viendo la cara y están compartiendo, en tiempo real, el resultado de una analítica o una densitometría, como un profesor-alumno”, explica sobre un recurso que “da un valor añadido” a la telemedicina.
En cualquier caso, tal y como recuerda el especialista en MFyC, “es necesario formar a la población” y superar ciertas barreras, no solo en cuanto a la utilización de las nuevas tecnologías, sino también en materia de protección de datos y, en concreto, en lo concerniente al secreto profesional. “El paciente no puede estar en una cafetería, por ejemplo, mientras le explico el resultado de una analítica”, ilustra. No obstante, una vez superados estos obstáculos, el impulso de la telemedicina sería una “medida atractiva” porque se podría cambiar, incluso, la gestión de la Atención Primaria, tal y como asegura Sanz García: “Un médico de Familia podría trabajar desde su casa un día a la semana, agendado como día de resultados de pruebas, y atender a los pacientes a través de la telemedicina”.
