Las Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria (IRAS) son una complicación frecuente, y en gran parte evitable, derivada de la atención sanitaria. Se estima que estas infecciones afectan a entre un cinco y un 10 por ciento de los hospitalizados, de acuerdo con la última actualización del protocolo del Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria. Cifras que no tienen en cuenta las que se producen fuera del entorno hospitalario, pero que tienen relación con el cuidado de la salud, por lo que la cifra real podría ser mayor.
Durante los años 2022 y 2023 las IRAS afectaron en nuestro país a aproximadamente 8.551 pacientes, según datos del estudio de prevalencia puntual de infecciones hospitalarias en España (EPINE), elaborado por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria (SEMPSPGS). Este contó con datos de más de 300 hospitales y un total de 109.354 pacientes.
Tal y como explicó Ángel Asensio, director del estudio EPINE, durante el XXII Congreso Nacional y el XI Internacional de la sociedad científica anteriormente mencionada, “teniendo en cuenta que los hospitales españoles atienden anualmente alrededor de cinco millones de pacientes, las IRAS causan anualmente en España 7.414 muertes y originan unos costes directos de 2.025 millones de euros”.
Los datos recopilados por el Registro ENVIN-HELICS de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), encargado de verificar las infecciones asociadas a la atención médica en los Servicios de Medicina Intensiva de España, revelan una disminución generalizada en todos los indicadores tras el período de la pandemia. La recopilación de información, que abarcó los casos de 27.558 pacientes atendidos en 223 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en toda España durante el año 2023, subraya una vez más la relevancia de los Proyectos Zero, orientados a reducir diferentes tipos de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, en la promoción de prácticas seguras en el ámbito de cuidados críticos.
Según Xavier Nuvials, uno de los encargados del Registro ENVIN de la SEMICYUC y médico intensivista en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, “la vigilancia de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) españolas ha alcanzado un nivel consolidado, proporcionando información epidemiológica desde 1994”. Esto permite analizar la evolución temporal de las tasas de infección tanto a nivel individual de las unidades como a nivel nacional.
Registro ENVIN-HELICS 2023
A pesar de que los datos del año 2023 muestran una disminución generalizada de las infecciones nosocomiales, es importante analizar su desglose por tipología. En comparación con el año 2022, la tasa de infecciones urinarias asociadas a sonda uretral ha descendido de 3,40 a 3,05 episodios por cada 1000 días de dispositivo. En el caso de las bacteriemias primarias, la tasa en 2023 se redujo a 2,79 episodios por cada mil días de dispositivo, en comparación con los 3,51 episodios por cada mil días de dispositivo en 2022 y los 2,50 en niveles prepandemia, en 2019. Respecto a las neumonías asociadas a ventilación mecánica, se registraron 6,88 episodios por cada mil días de dispositivo en 2023, en comparación con los 8,3 del año anterior.
Por último, la mortalidad bruta en las UCI se situó en el 9,63 por ciento, acercándose notablemente al dato registrado en niveles prepandemia, 9,69 por ciento en el año 2019, y representando una disminución con respecto a los datos del año pasado, donde alcanzó el 10,21 por ciento.
La prevención de las IRAS representa un desafío significativo, donde la precisión en el registro de datos puede tener un impacto considerable en las estadísticas, su evolución y sus implicaciones. Además, el coste económico para los sistemas de salud a causa de las infecciones relacionadas con la atención médica es considerable, y la eficacia en su control se convierte en un indicador clave de la calidad de la atención médica que se brinda.
Infecciones nosocomiales en Europa
En la actualidad en el entorno europeo se estima que hasta un 10 por ciento de todos los hospitalizados sufrirán una infección adquirida durante su ingreso. Por su parte, las cifras del estudio español de prevalencia EPINE, han mostrado que en el periodo 2012-2022 este porcentaje oscilaba entre un 7 y 8,2 por ciento.
De acuerdo con el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), cada año se producen más de 3,5 millones de casos de IRAS en la Unión Europea y el Espacio Económico Europeo (UE/EEE), lo que provoca más de 90.000 muertes. En este sentido, también destacan que “las IRAS constituyen el 71 por ciento de los casos de infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos, incluidas bacterias resistentes a los antibióticos de último recurso, como los Enterobacterales resistentes a los carbapenémicos”.
En el caso de los pacientes que han estado ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), el ECDC ha publicado recientemente un informe que revela que 11.124 (el 12,7 por ciento) pacientes que permanecieron en una UCI en 2020 durante más de dos días presentaron, al menos, una infección asociada a la asistencia sanitaria adquirida bajo vigilancia (neumonía, infección del torrente sanguíneo o infección del tracto urinario).
Resto del mundo
Si se analizan los datos de Estados Unidos, las cifras de IRAS en este país son también muy significativas, de acuerdo con una publicación realizada por Michael Joseph Pistoria, coordinador médico en Lehigh Valley Hospital de EE.UU. Se estima que entre un cuatro y un cinco por ciento de las personas hospitalizadas adquieren una infección durante algún proceso de su asistencia hospitalaria. De estas, alrededor de 75.000 derivan en muerte muertes cada año, convirtiéndose en una de las 10 primeras causas de fallecimiento en esta región.
En el caso de las regiones de Asia, América Latina y África la cifra de pacientes afectados por este tipo de infecciones sobrepasa el 40 por ciento de los casos de hospitalizaciones, de acuerdo con datos del estudio ‘Epidemiología de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria’ realizado por profesionales del Hospital General Universitario Mártires del 9 de abril de Cuba. Concretamente, en América Latina para esta última década sólo existen datos parciales de estudios presentados de forma aislada, acotada e intermitente. Sin embargo, países asiáticos como Irán, presentan cifras que muestran una incidencia de 2,6 por 100 ingresos y una densidad de incidencia de 7,41 por 1000 días/paciente.
Con todos estos datos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que, en la actualidad, en los países de altos ingresos, siete de cada 100 pacientes ingresados en un hospital de cuidados intensivos contraerá al menos una infección nosocomial durante su hospitalización, cifra que asciende a 15 de cada 100 pacientes en los países de bajo o mediano ingreso. En términos generales, según datos de esta organización internacional, uno de cada 10 pacientes afectados fallecerá por una infección nosocomial.
“El impacto que tienen las infecciones relacionadas con la atención de salud y la resistencia a los antimicrobianos en la vida de las personas es incalculable. Más del 24 por ciento de los pacientes afectados de septicemia de origen nosocomial y el 52,3 por ciento de esos pacientes tratados en una unidad de cuidados intensivo mueren cada año. Estas muertes se duplican o triplican cuando las infecciones son resistentes a los antimicrobianos”, destacan desde la OMS.
Infecciones más habituales
Las infecciones nosocomiales más frecuentes se dividen de la siguiente forma, de acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades: infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales, infecciones del tracto urinario asociadas al catéter, infecciones del sitio quirúrgico y neumonía asociada a ventilador. Otras IRAS que también se han clasificado son la neumonía adquirida en el hospital no asociada al uso de ventilador, infecciones gastrointestinales (incluida Clostridioides difficile), otras infecciones primarias del torrente sanguíneo (no asociadas con el uso de catéter central) y otras infecciones del tracto urinario (no asociadas con el uso de catéter).
Las IRAS también se pueden clasificar en función de los sistemas que han sido afectados como infecciones de oído, ojos, nariz y garganta, infecciones del tracto respiratorio inferior (incluidas bronquitis, bronquiolitis, traqueítis, absceso pulmonar o empiema sin evidencia de neumonía), infecciones de la piel y de los tejidos blandos, infección cardiovascular, infecciones de huesos y articulaciones, infección del sistema nervioso central e infecciones del tracto reproductivo.
En esta línea, las infecciones respiratorias constituyen la segunda causa de infección nosocomial en la mayoría de los hospitales y pueden tener graves repercusiones en los pacientes hospitalizados. No obstante, la infección respiratoria aguda es la primera causa de morbimortalidad infantil en nuestro entorno, y en ella los virus tienen un papel predominante. Los más frecuentes son el virus respiratorio sincitial (VRS), los Influenza y Parainfluenza y los Adenovirus. Todos son causa de infección nosocomial con tasas del 40 por ciento de infección por VRS, 20 por ciento por Parainfluenza y 70 por ciento de Influenza A durante epidemias, según el artículo ‘Infecciones nosocomiales (II). Otras infecciones’, publicado en Anales de la Pediatría Continuada.
Organismos causantes de IRAS
Los patógenos que causan las IRAS incluyen principalmente a bacterias, hongos y virus, que incluyen características que favorecen tipos particulares de infecciones en huéspedes susceptibles.
En el caso de las bacterias estas infecciones pueden originarse de una fuente exógena o endógena como parte de la flora natural. Los organismos grampositivos comunes incluyen estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus especies de Streptococcus y especies de Enterococcus. De todos los patógenos asociados a IRAS, C. difficile representa el patógeno reportado con mayor frecuencia en los hospitales.
Además, los organismos gramnegativos comunes incluyen especies de la familia Enterobacteriaceae, incluidas Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Proteus mirabilis y especies de Enterobacter; Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii y Burkholderia cepacian. Acinetobacter baumanii se asocia con una alta mortalidad en el ámbito de cuidados intensivos debido a sus propiedades inherentes de resistencia a múltiples fármacos.
Las bacterias multirresistentes también se observan en las IRAS y se asocian a una mortalidad significativa. Un estudio estadounidense demostró que alrededor del 20 por ciento de todos los patógenos reportados muestran patrones de resistencia a múltiples medicamentos.
En concreto, destaca los siguientes patógenos resistentes: el Staphylococcus a ureus resistente a la meticilina, el Staphylococcus aureus intermedio a la vancomicina y el Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina, Enterobacteriaceae con resistencia a cefalosporinas de espectro extendido compatible con la producción de betalactamasas de espectro extendido, Enterococcus resistentes a la vancomicina, Enterobacteriaceae y especies de Acinetobacter resistentes a los carbapenemes, y Pseudomonas aeruginosa multirresistente.
Hongos y virus
Los hongos patógenos generalmente se asocian con infecciones desarrolladas en pacientes inmunocomprometidos y en aquellos con dispositivos permanentes, como vías centrales o catéteres urinarios. Las especies de Candida, como C. albicans, C. parapsilosis y C. glabrata, son los organismos fúngicos que se encuentran con mayor frecuencia asociados con IRAS. En concreto, Candida auris plantea un problema grave como organismo emergente multirresistente a nivel mundial, ya que presenta una alta morbilidad y mortalidad debido a la dificultad de diagnóstico y las altas tasas de fracaso del tratamiento. En conjunto, las especies de Candida constituyen el cuarto patógeno más común en todos los tipos de IRAS.
En el caso de los virus, las infecciones nosocomiales debidas a estos patógenos son las menos reportadas, pero, aun así, representan entre el uno y el cinco por ciento de las IRAS. De hecho, a nivel mundial, el 5,4 por ciento de todas las infecciones por VIH están asociadas con la atención sanitaria y con frecuencia ocurren en países de bajos ingresos, aunque en países de altos ingresos se siguen reportando casos ocasionales. Otros patógenos virales que se han detectado como causantes de IRAS incluyen rinovirus, citomegalovirus, virus del herpes simple, rotavirus e influenza.
El papel de los parásitos
En la actualidad, se está intensificando la investigación sobre el papel crucial que desempeñan los parásitos como desencadenantes de infecciones nosocomiales. Este enfoque cobra especial relevancia en un entorno sanitario cada vez más complejo, donde la proporción de pacientes inmunocomprometidos es creciente.
Es importante destacar que las infecciones parasitarias adquiridas a través de transfusiones sanguíneas o trasplantes de órganos tienen una mayor probabilidad de desencadenar resultados graves o incluso mortales en comparación con la ruta de infección convencional. A pesar de que muchas de estas infecciones son prevenibles y la mayoría son tratables, el conocimiento sobre este tipo de patologías parasitarias sigue siendo limitado. Los últimos datos de este apartado son de 2009, y de estos se desprendía que este tipo de patógenos originan entre el 0,6 y el uno por ciento de las infecciones adquiridas durante una estancia en el hospital.
Como consecuencia de este déficit en el conocimiento, tanto el diagnóstico como los tratamientos de las infecciones parasitarias suelen experimentar demoras. Esto no sólo conlleva mayores costes en la atención médica, sino que también prolonga significativamente el curso de la enfermedad para los pacientes. Es esencial redoblar los esfuerzos en la investigación y la concienciación para mejorar la detección temprana y el manejo efectivo de estas infecciones parasitarias en entornos clínicos.
Estrategias nacionales para frenar las IRAS
En España, el ‘Plan Nacional Frente a la Resistencia a los Antibióticos 2022-2024’ (PRAN), cuenta con un apartado específico para las IRAS, destacando las acciones que ya se han logrado y los objetivos de cara al futuro.
En el periodo anterior al año 2020, el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) publicó el informe de vigilancia correspondiente a 2018-2019. Posteriormente, el enfoque del centro cambió y se enfocó en la implementación de la vigilancia semanal agregada de casos de COVID-19 y brotes en residencias de ancianos. Esto conllevó a la creación de la Red de Trabajo en colaboración con el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) y Salud Pública, estableciendo así los fundamentos para la vigilancia de Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria (IRAS) en centros residenciales.
Ahora, en el nuevo periodo se han propuesto otros objetivos enfocados a la actual situación de la salud pública. Estos pasan por la implementación de acciones y estudios en centros de larga estancia, completar la implementación del sistema de vigilancia de las IRAS con sus cinco módulos (infección de localización quirúrgica, prevalencia de IRAS en hospitales, IRAS en Unidades de Cuidados Intensivos, multirresistentes y brotes de IRAS) en las CC.AA., participación en estudios nacionales e internacionales enfocados en la vigilancia de IRA y la inclusión de la vigilancia de las IRAS de forma específica en el Real Decreto de Salud Pública.
En el periodo 2022-2024 el PRAN pretende llevar a cabo las siguientes acciones: por un lado, desarrollar de la primera encuesta nacional de prevalencia y uso de antimicrobianos en centros de larga estancia, así como implementar la encuesta de prevalencia de IRAS y uso de antimicrobianos en centros de larga estancia integrada en la vigilancia europea del ECDC. Asimismo, llevar a cabo un análisis y difusión de los datos obtenidos de la encuesta y de los datos recogidos de la vigilancia de las IRAS ya implementada. También tienen el objetivo de participar en el estudio europeo de incidencia de un año del ECDC de infecciones en residentes de centros de larga estancia y continuar el desarrollo de los cinco módulos de vigilancia de las IRAS.
Manejo desde los hospitales
La necesidad de monitorizar, prevenir y controlar las IRAS es crucial en todos los entornos hospitalarios. Esto se debe no solo al impacto negativo que tienen en términos de mortalidad, sino también a los significativos costes que generan para el sistema de salud. Las estrategias para mitigar su propagación abarcan desde prácticas básicas como la higiene de manos hasta procedimientos más avanzados como la esterilización y desinfección de equipos médicos. Asimismo, es fundamental el uso responsable de antibióticos, la implementación de protocolos de control de infecciones, la capacitación del personal y la educación tanto del personal sanitario como de los pacientes. Además, es esencial seguir de manera rigurosa las directrices de prevención específicas adaptadas a cada tipo de infección.
En esta línea, Guillermo Ruiz, microbiólogo experto en IRAS del servicio de Microbiología del Hospital La Paz de Madrid, señala que “los controles de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria están basados sobre todo en tres pilares. El primero es realizar controles sobre pacientes que están en unidades de críticos, como UCIs, y analizar su estado de colonización de microorganismos multirresistentes. Fundamentalmente porque, si estos pacientes son portadores de alguno de estos microorganismos, son potenciales trasmisores de estas bacterias”.
Sin embargo, la vigilancia activa de infecciones no es suficiente para mantener las IRAS bajo control. “Otro pilar fundamental es lo que denominamos controles ambientales, es decir, que el hospital esté en un buen estado a nivel ambiental, por ejemplo, que el agua que da abastecimiento al centro no tenga legionela”, indica el microbiólogo. Del mismo modo que se controla el agua, también se analiza el aire de los quirófanos para comprobar que no presenta hongos y se comprueba que los medicamentos estén completamente esterilizados. Ruiz asegura que “diversas unidades como las de farmacia, donde se prepara la medicación o la nutrición parenteral, llevan un control exhaustivo que asegura que estén trabajando bajo condiciones ambientales adecuadas desde el punto de vista microbiológico”.
En la actualidad, el uso de herramientas informáticas y algoritmos estadísticos es otra pieza clave en el control y vigilancia de las IRAS. “Manejamos herramientas estadísticas que nos permiten ver que está pasando con respecto a ciertos microorganismos y bacterias multirresistentes que nosotros consideramos centinelas. Esto nos ayuda a comprobar si están aumentando o descendiendo y comprobar qué ocurre a nivel microbiológico dentro del hospital”, concluye Ruiz.
