A la hora de medir el beneficio clínico hay varios puntos críticos que se han de tener en cuenta: la eficacia medida en Supervivencia Global, el valor subrogado en tiempo a la progresión y la calidad de vida. Con este principio empezó la jornada denominada ‘Rediseñando la asistencia oncológica. Valor y beneficio clínico’, en la que participaron los expertos del grupo Oncovalor. Y es que, Medir el beneficio clínico se torna de gran importancia en oncología, principalmente para favorecer el acceso de los pacientes a la innovación. Y dentro del acceso, conceptos como los relativos a los modelos de pago o la equidad territorial, tienen un papel protagonista.

Algunos de los temas que se trataron durante este encuentro fueron la necesidad de definir los parámetros en torno a los cuales definir el valor de las terapias; la manera de reducir el tiempo de acceso a la innovación; cómo implementar los modelos financieros relativos a estas terapias asegurando la sostenibilidad del sistema o cómo implementar un sistema automatizado que ayude a medir el valor de cada fármaco.

Carlos Camps, coordinador del grupo Oncovalor

Carlos Camps, coordinador del grupo Oncovalor, fue el encargado de abrir esta jornada. El mensaje principal que lanzó fue que, si dentro del sistema de salud universal con el que cuenta España se quieren compaginar sostenibilidad y equidad, hay que tener en cuenta que hay tres puntos de vista: el que interesa al médico, lo que el paciente necesita y lo que el pagador está dispuesto a abonar. Por ello, instó a encontrar fórmulas objetivas y reproducibles en las que se tenga en cuenta esta triple perspectiva, también teniendo en cuenta las características propias de cada país.

Variables del beneficio clínico

Para medir el beneficio clínico es preciso atender a diferentes variables; pero es necesario determinar que los parámetros varían en función del tipo de tumor, por lo que hay que atender a esta diferencia al estudiar los casos de cada paciente. Esta fue una de las ideas expuestas por Jesús García Foncillas, jefe de Oncología del Hospital Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Y es que, el especialista apuntaba que el concepto de beneficio clínico es totalmente matizable; por ello, también hay que evaluarlo desde una perspectiva ‘comparativa’, señalando qué beneficio aporta una terapia respecto a las anteriores para ese tipo de tumor, y con este factor comparador, decidir cuál es la mejor opción posible.

Jesús García Foncillas, jefe de Oncología del Hospital Fundación Jiménez Díaz

Otro de los aspectos sobre el que abundaba García-Foncillas era la necesidad de contar con una visión más inteligente del desarrollo. Con esto se refería a que, si los investigadores observan que en algún momento del proceso no hay un beneficio claro, habría que hacer autocrítica y parar el desarrollo. También instaba García Foncillas a no fijarse únicamente en el coste de los medicamentos, sino a poner en valor qué ventajas aportan al paciente, e incluir estas variables en el compendio de valores respecto a los que medir el beneficio clínico.  Con esto, indicaba el experto, se evitaría que existiesen fármacos con precios muy altos respecto al beneficio real que reportan a los pacientes.

En términos similares se expresaba Bartomeu Massuti, jefe de Oncología del Hospital General de Alicante, aludiendo a la necesidad de transmitir el debate sobre el beneficio clínico a los desarrolladores. Así, planteaba que estos pudieran tomar las decisiones relativas al precio en función del beneficio clínico real que pueda aportar cada fármaco y, de esta manera, ver si realmente les interesa detener el desarrollo si consideran que no van a poder amortizar su producción.

Bartomeu Massuti, jefe de Oncología del Hospital General de Alicante

Massuti no se mostraba seguro sobre si este modelo se podría conseguir. Pero, para lograrlo, proponía transmitir que habitualmente no se habla de supervivencia de cuatro años o que se reduzcan necesidades quirúrgicas; apuntaba con esto a que normalmente se tratan periodos más cortos de supervivencia, y ahí es donde se encuentra el mayor reto: transmitir que los avances  para los pacientes necesitan especificidades en su medición. Asimismo, Massuti se refirió a la necesidad de homogeneizar los criterios de autorización entre especialidades, y evitar que haya grandes diferencias en áreas como la oncología.

Criterios detallados

Evaluar los resultados de cada fármaco a corto plazo ayudaría a tomar decisiones  de manera continuada sobre su precio. Esta fue una de las ideas que ponía Massuti sobre la mesa, animando además a medir el beneficio clínico de manera constante en base a otras aportaciones más allá de la supervivencia a largo plazo.

J. A. Virizuela, Servicio de Oncología del Hospital Universitario Virgen de la Macarena

Desde el Servicio de Oncología del Hospital Universitario Virgen de la Macarena (Sevilla), Juan Antonio Virizuela, señalaba que es necesario diferenciar entre dos aspectos: el beneficio clínico y el valor. Siguiendo este hilo, instaba a evaluar cada fármaco en términos de coste-efectividad, aunque teniendo en cuenta las singularidades que afectan a cada paciente, como por ejemplo, el estadío de la enfermedad. También, Virizuela llamaba a identificar qué criterios son relevantes para los fármacos en cada caso. Aspectos como el valor, la innovación, la eficiencia, la satisfacción del paciente… pueden ser de gran utilidad para desarrollar herramientas de evaluación que faciliten la toma de decisiones. En este sentido, concluía que es necesario seguir dando pasos concretos para personalizar la medición del beneficio clínico; así, detallaba que hay que especificar bien estos criterios en cada fármaco para ver hasta dónde pueden llegar las ventajas que reporta cada uno de ellos.

José Luis Trillo, responsable del Servicio de Farmacia de Área de Salud del Departamento Clínico Malvarrosa de Valencia

Otro de los aspectos que abordaron los ponentes fue que existe un plazo fijado para el acceso a la innovación pero que, en muchos casos, se incumple. Acerca de estos tiempos, José Luis Trillo, responsable del Servicio de Farmacia de Área de Salud del Departamento Clínico Malvarrosa de Valencia, afirmaba que existe una gran heterogeneidad en cuanto al tiempo de acceso por territorios, lo que va en contra de los plazos fijados por la administración.  En este sentido, consideraba que la única manera de mejorar este punto es contar con un procedimiento de calificación de la innovación suficientemente claro para favorecer el cumplimiento de plazos.

Aun así José Luis Poveda, jefe de Servicio de Farmacia del Hospital la Fe (Valencia) explicaba que el decreto de medidas establecido durante la crisis fijaba criterios de medición más concretos, aunque planteaba que puede ser contraproducente puesto que hay variables que podrían quedar fuera. Poveda ejemplificaba esta hipótesis considerando que, en ocasiones, el Ministerio de Sanidad tenía muy en cuenta criterios de año de vida ajustado por calidad (AVAC), lo que puede resultar un tanto reduccionista. Con esto, animaba a definir las reglas del juego no solo teniendo en cuenta el procedimiento de financiación, sino incluyendo variables como las necesidades de los pacientes y el beneficio directo que esos experimentan para enriquecer el proceso.

Acceso a la innovación

José Luis Poveda, jefe de Servicio de Farmacia del Hospital la Fe

Varios ponentes coincidieron en la necesidad de reducir los tiempos de acceso a la innovación. José Luis Poveda creía necesario hallar una respuesta a este problema aunque priorizaba la necesidad de conocer si hay dificultad en el acceso. Para facilitarlo y agilizarlo, apuntaba a determinar qué es el valor y el beneficio clínico, y dar así pistas a los reguladores para acelerar los procedimientos. Dentro de este punto, también señalaba que hay que determinar si España como país está atendiendo adecuadamente a la inclusión de la innovación.

Néboa Zozaya, health economics manager en Weber

Por su parte, Néboa Zozaya, health economics manager en Weber, explicaba que, en promedio, los plazos son más lentos de lo que procede, siempre atendiendo a que hay casos en los que sí que se logra una rápida penetración de la innovación. Zozaya señalaba además que existe una tendencia a comparar los tiempos en España con otros países; en este sentido resaltaba que en el caso de establecer esta comparativa, es necesario realizara con países similares a España, como Italia, y no con otros como Alemania que cuentan con un sistema totalmente diferente.

Modelos financieros y sistemas de evaluación

Zozaya también explicaba que es necesario incorporar la evaluación económica incluyendo criterios como la eficiencia y el coste-utilidad de cada terapia de una manera automatizada. En este contexto, subrayaba que los médicos oncológicos tienen varias particularidades y que podría ser útil la implantación de umbrales de precio flexibles, moviéndolos en función de la gravedad de la patología o las alternativas terapéuticas con las que esta cuente. También, definiendo intervalos en los que se juegue con el precio máximo que los pagadores estén dispuestos a abonar. Para ello, según Zozaya, se deberían primar otros criterios como la gravedad de la patología, con lo que se favorecería a especialidades como la oncología. En este caso, el pago por indicación, podría resultar una gran contribución en palabras de la experta.

En esta línea, Zozaya también analizaban los sistemas de evaluación de resultados, como Valtermed. Así, aseguraba haber sido una defensora a ultranza de estos, pero al aplicarlos a la realidad opinaba que han supuesto una gran carga de trabajo para los profesionales, lo que creía que iba a dificultar su sostenibilidad en el tiempo. También sobre los sistemas de evaluación de resultados como Valtermed, José Luis Trillo expresaba que es necesario diseñar bien los sistemas de información para que sean interoperables y eficientes. En estas ideas coincidía Bartomeu Massuti, quien hacía un llamamiento a crear registros más automatizados, realizando la inversión que sea necesaria, pero evitando sobrecargar a los profesionales y favoreciendo la toma de decisiones.

Mariano Provencio, jefe de Oncología del Hospital Puerta de Hierro

Mariano Provencio, jefe de Oncología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid y presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) se mostraba más contundente. Afirmaba estar en contra de estos registros y señalaba a los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs), la contención del gasto y el propio beneficio clínico como herramientas fundamentales para definir el precio de los fármacos. También, la capacidad adquisitiva que tiene cada país para pagar estas terapias. Para lograr una solución ponía sobre la mesa la necesidad de liderazgo del Ministerio de Sanidad, instándole a articular todos estos criterios en un modelo que ayude a definir un concepto claro de beneficio clínico y ver cómo gestionar el pago de tratamientos oncológicos.

Además, Provencio planteaba que en este momento hay que atender a una nueva variable: ver hasta qué punto ha afectado la crisis a España, para saber si la situación económica va a permitir caminar hacia una mayor involucración de las terapias innovadoras en el sistema. Para conseguirlo, exponía que era necesaria la unidad; esto es contar como señalaba antes con un Ministerio de Sanidad con un poder de coordinación sólido, en lugar de muchos comités de expertos trabajando por separado. Y es que, en contextos como la crisis de la COVID-19 consideraba que ha quedado de manifiesto que la situación ha salido adelante porque todos los agentes sanitarios, desde la autogestión, han intentado remontar la situación. Pero como Provencio determinaba que esta situación debería haberse solucionado partiendo del liderazgo de una institución que liderase todo el proceso, lo que opinaba que habría sido crucial.

Visión global

Otro de los temas que Provencio ponía sobre la mesa era la necesidad de matizar qué valor se le otorga a cada fármaco. Aquí, llamaba a medir el valor que puede aportar el fármaco de una manera más concreta, por ejemplo, observando los grupos poblacionales a los que se dirige, y viendo las ventajas que aporta a cada uno de ellos. También, observando los resultados que reporta un fármaco en las diferentes indicaciones para las que está autorizado. Así, planteaba que introducir modelos de pago por resultados en grupos o entornos determinados, puede poner en perspectiva el concepto de beneficio clínico, teniendo en cuenta parámetros muy concretos.

Rafael López, jefe del Servicio de Oncología Médica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

Rafael López, jefe del Servicio de Oncología Médica del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, discrepaba de Provencio apuntando que estamos en un mundo globalizado y que cada parte tiene que poner encima de la mesa sus propias visiones aunque sin ceñirse estrictamente al terreno en el que trabaja, para que se establezcan relaciones y se obtenga una perspectiva más completa.

También López se refería al concepto de transparencia. Consideraba que cada vez se miden mejor los resultados, pero que al contar con tantos puntos de vista sobre valor y beneficio clínico se hace difícil definir qué es un precio justo. Esto sucede, por ejemplo, si se analizan los datos de mejoría clínica o supervivencia de tumores tan dispares como los de mama o los de páncreas, se podría observar esta complejidad. Aun así, consideraba que estos datos cada vez se están midiendo de una manera más precisa, lo que permite avanzar sobre un terreno más firme.

Con todo esto, López consideraba que si todos los agentes involucrados fuesen más transparentes con los precios, se  impulsaría la equidad. También apuntaba que condicionando la aprobación del fármaco a su eficacia en diferentes indicaciones y realizando una evaluación continua, se podría mejorar y agilizar el acceso a la innovación.

Especificidades en oncología

Xavier Badía, director de la Revista Española de Economía de la Salud

Además, Badía incidía en que en el momento actual existen diversas variables sobre las que apoyarse para medir el valor de las terapias oncológicas, más allá de aquellas puramente técnicas. Si todas estas se incluyesen en las evaluaciones, aseguraba, se abriría un nuevo camino que facilitaría la toma de decisiones. Siguiendo este hilo, Jesús García-Foncillas  apoyaba esta idea resaltando en la gran variabilidad de patrones que existen en el momento de aprobar los diferentes medicamentos. Uno de los aspectos que el experto resaltaba es que a los fármacos oncológicos se les exige un rendimiento mucho mayor que a los destinados a otras especialidades. Para cerrar esta brecha entre especialidades opinaba que una de las soluciones podría residir en ver cómo y cuánto incrementa el beneficio en la enfermedad cada fármaco, para así tratar de cuantificar el mismo y que la innovación llegue antes a los pacientes.

Xavier Badía, director de la Revista Española de Economía de la Salud (EDS) aseveraba que cada enfermedad tiene sus propios resultados específicos a valorar. En el caso de la oncología, el beneficio incremental puede reportar grandes beneficios a los pacientes, por lo que debería incluirse en los sistemas de medición de beneficio clínico. El problema, apuntaba, es que esta es una variable difícil de medir aunque en los casos necesarios, este proceso se ha agilizado. Un ejemplo reciente al que apuntaba era el de remdesivir, antiviral que actualmente se está utilizando para tratar a los pacientes ingresados con COVID-19. Con el fin de poder extrapolar la agilización de procedimientos a cada vez más especialidades, Badía llamaba a contar con un procedimiento claro que ayude a reducir los plazos.

Vicente Guillem, presidente de la Fundación ECO

Para concluir sobre este aspecto, Vicente Guillem, presidente de la Fundación ECO, también destacaba que aunque actualmente no se observan grandes restricciones de precio, sí que hay fármacos importantes que deben ser integrados en la práctica clínica de manera más ágil por su utilidad en el abordaje oncológico. Así, teniendo en cuenta las diferencias por patología o el estadío de la enfermedad, animaba a explorar nuevas vías. Consideraba que una de ellas podría basarse en poner un precio único para las terapias, aunque añadiendo especificidades tales como tener en cuenta el valor que aporta cada indicación. Poniendo distinto precio al beneficio específico que se observa en cada localización, se podría establecer su valor de una manera más justa.

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