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viernes, 30 octubre 2020

El impacto de la COVID-19 tras la enfermedad: los especialistas analizan sus secuelas

Las consecuencias del coronavirus van más allá de la propia enfermedad, pudiendo afectar a la calidad de vida de los pacientes una vez superada

Mario Ruiz
Mario Ruiz
Redactor de Gaceta Médica

La pandemia de COVID-19 ha revolucionado la esfera asistencial a partir de que se notificara el primer positivo en diciembre de 2019. Desde que la enfermedad aterrizara en España, los especialistas no han cesado de progresar y de aprender sobre todos y cada uno de los aspectos que provoca en las personas que la padecen. En este apartado se encuentran las secuelas que, por afectación directa o no del SARS-CoV-2, han transformado la vida de aquellos que contrajeron el virus y superaron la enfermedad.

La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha jugado un papel fundamental como especialidad transversal en el abordaje de la pandemia del coronavirus en España. Iván Moreno, como portavoz de la misma, ha dibujado para Economía de la Salud un mapa para situar las consecuencias de la COVID-19 que pasan por consulta. El internista apunta así, en primer lugar, a las secuelas a corto plazo producidas por el daño directo de la infección aguda, sobre todo en casos graves.

Un análisis en profundidad por especialidades

Una de ellas es la fibrosis pulmonar, en la que “parte del pulmón se convierte en cicatriz y no tiene capacidad de hacer un transporte de oxígeno y gases”, señala. Además, nada más salir del hospital también se presenta la pérdida de masa muscular como una consecuencia común en pacientes que han permanecido intubados y han permanecido una larga estancia en UCI.

De igual forma, las secuelas cardiovasculares y los trombos se han convertido en secuelas características de esta fase. En el caso de los segundos, Moreno apunta a una predominancia en el sistema venoso. “Pueden soltarse esos trombos e ir al pulmón y provocar una embolia pulmonar”, explica. En cuanto a la anosmia, reseña que se ha convertido en un síntoma “bastante especifico de esta infección”. “Diría que hasta un 20 por ciento de los pacientes están registrando una anosmia de meses”, acota.

Las complicaciones psicológicas, con cuadros similares al estrés postraumático, se han convertido en una de las “más relevantes”, según el portavoz de SEMI, en la fase subaguda. En ella, algunos pacientes han presentado dificultades semanas después de superar la COVID-19. A este respecto, Moreno apunta que a algunos “les cuesta semanas recuperar la funcionalidad del riñón, recuperar del todo una diarrea, o siguen presentando febrícula y fiebre”, además de cuadros inflamatorios con dolores musculares.

“Tras superar la enfermedad, algunos pacientes han permanecido con una respuesta inmunitaria donde las defensas se han quedado alteradas”

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Por otro lado, el internista indica que tras superar la COVID-19 algunos pacientes han permanecido “con una respuesta inmunitaria donde las defensas se quedan alteradas”. “Estamos viendo gente que pasó un cuadro en marzo y que todavía les persiste una debilidad muscular, dolores, alteraciones gastrointestinales, tras meses”, detalla.

Asimismo, Moreno indica las complicaciones que pueden suceder a consecuencia de los tratamientos “en casos en los que una persona frenan las defensas”. “Pueden aparecer casos de infecciones oportunistas. Esto, solo se presenta en una persona sana si las defensas están muy bajas. Por ejemplo, alguien que tuvo una tuberculosis de joven y se reactiva o infecciones típicas de pacientes trasplantados o inmunosuprimidos”, especifica.

Secuelas respiratorias

Germán Peces Barba, vicepresidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), disecciona para EDS cuáles son las secuelas más importantes en el ámbito respiratorio. “La que tiene mayor importancia es la disnea: la sensación de falta de aire que siguen teniendo algunos pacientes después de haber sido dados de alta”, señala. Barba explica así que “cuando un paciente viene con esta clínica, generalmente es derivado desde Atención Primaria. La mayoría de las veces observamos que no existe una causa concreta, sino que es multifactorial”.

En este sentido, recuerda la afectación  muscular que sufren muchos pacientes que han sufrido COVID-19 y que puede derivar en la mencionada disnea. “No es un síntoma propiamente respiratorio, pero sí lo percibe el enfermo como dentro de la sensación de dificultad para respirar”, explica.

El vicepresidente de SEPAR apunta también a la inactividad provocada por la enfermedad como posible causa de esta secuela, en ocasiones ayudada por el período de confinamiento y materializada en un conjunto músculo-esquelético debilitado. En este orden, las secuelas neurológicas también pueden contribuir a un déficit de la fuerza muscular. Asimismo, Peces Barca apunta que “en algunos casos hay secuela cardiológica de la COVID-19: se han descrito lesiones de miocardio, arritmias… que pueden condicionar un déficit de función cardíaca y que puede ser una causa más de la disnea”.

Sin embargo, la disnea puede producirse también por propia causa respiratoria. “Sabemos que solamente puede suceder en los pacientes graves, que han estado con neumonías graves en las unidades de intensivos, con tratamientos largo de ventilación mecánica, estancias prolongadas, etc. con neumonías bilaterales muy extensas”, subraya el neumólogo. “En algunos casos, la propia inflamación de la neumonía deriva en una cicatrización de tipo fibrosis en las radiografías o en las pruebas de TAC que se hacen en el seguimiento”, añade. En cuanto a estas fibrosis pulmonares, Peces Barba explica que “a veces son extensas y se asocian a la disnea como una de las causas y a veces no, pues en ocasiones son localizadas y no tienen consecuencia sobre los síntomas si no tienen disnea”.

“La extensión de la neumonía durante la fase aguda ha sido el principal condicionante a la hora de presentar o no secuelas”

Por otro lado, los servicios de neumología están también registrando “algunos pacientes que reflejan dolores torácicos localizados y no constantes, aunque no hemos encontrado ninguna causa relevante que le dé importancia a este síntoma”, señala el especialista. “También hemos encontrado tos que tiene alguna persistencia algún tiempo después de la neumonía”. Así, en pacientes con una cierta predisposición asmática, existe también la posibilidad de que haya quedado un bronquio más sensible y tenga una hipersensibilidad bronquial con la tos.

En última instancia, el vicepresidente de SEPAR apunta que el haber padecido una enfermedad respiratoria previa a la COVID-19 no ha sido condicionante a la hora de presentar o no secuelas. En este caso, ha sido más seña de un peor pronóstico y mayor gravedad de la infección provocada por el virus. Así, las consecuencias respiratorias una vez superada la enfermedad han venido más relacionadas por “la extensión de la neumonía durante la fase aguda de la enfermedad”.

Vili (Ventilator-Induced Lung Injury)

Muchas de las neumonías graves de intensivos, como señala Peces Barba, “han estado en tratamiento con ventilación mecánica, que en sí misma puede ser una fuente de daño pulmonar”. Conocida como Vili, (Ventilator-Induced Lung Injury, Lesión Pulmonar Inducida por el Ventilador en español), “está muy bien identificada desde antes del coronavirus”, añade el neumólogo. 

Característica de pacientes graves que han permanecido durante estancias prolongadas con mucho tiempo de respirador y ventilación mecánica, pueden provocar en su vertiente más grave, lesiones de fibrosis de los pulmones, disminuyendo la capacidad pulmonar, “en algunos casos de manera dramática, con la función pulmonar por debajo de 50 por ciento a los 2-3 meses de haber tenido la neumonía”, apunta el vicepresidente de SEPAR.

De igual manera, el oxígeno a altas concentraciones también puede en sí mismo inducir daño pulmonar. Se podría así juntar entonces la toxicidad del oxígeno, la del daño de la ventilación mecánica y la de la propia infección del coronavirus como factores que pueden agravar las consecuencias de la lesión pulmonar, tal y como explica el especialista.

Secuelas neurológicas

Jesús Porta, vicepresidente de la Sociedad Española de Neurología (SEN), señala que afortunadamente los cuadros leves de secuelas en este campo son los más frecuentes. A este respecto, se pueden señalar fundamentalmente tres, con una fisiopatología probablemente distinta: anosmias, cefaleas y mialgias. En concreto, la primera de ellas o la pérdida de olfato “puede llegar a afectar en torno al 40 por ciento de los pacientes”.

“Se debe probablemente a la afectación directa del virus, a las células de sostén que tienen en el olfato”, añade el neurólogo. Según apunta, la mayoría de los pacientes suele recuperarse entre las 2-4 primeras semanas, aunque hay pacientes en los que puede permanecer un déficit prolongado. “De hecho hay pacientes que todavía no han recuperado el olfato y fueron infectados a primeros de marzo o finales de febrero”, señala.

Por su parte, la cefalea afecta a entre un 40-60 por ciento de los pacientes con COVID-19 sintomático. “Suele empeorar con los esfuerzos, con los movimientos de la cabeza e incluso despertar por la noche”, según Porta. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes solucionan este problema a las 1-2 semanas, pero entre 2-5 por ciento de los pacientes pueden desarrollar una cefalea crónica de estas características. “Es bastante incapacitante, creemos que más que por la invasión directa, es más producido por la liberación de citoquinas, que pueden producir inflamación secundariamente”, reseña el especialista.

El tercer síntoma leve pero frecuente que tenemos desde el punto de vista neurológico son las mialgias. “A diferencia de lo que ocurre con otros virus como el de la gripe, también pensamos que está más en el contexto de la liberación de las citoquinas por las que se va a producir este cuadro”, indica el vicepresidente de la SEN.

“Algunos pacientes han presentado un déficit prolongado de la función olfativa; además, un 2-5% de los pacientes han desarrollado un cefalea crónica”

En un orden menos frecuente y derivadas de una sintomatología más grave, se sitúan las crisis epilépticas y los déficits neurológicos. Estos “son debidos a la invasión directa del virus del espacio meníngeo, lo que sería una meningitis, o incluso del sistema nervioso central o de constituir una encefalitis. Afortunadamente es muy poco probable y en la mayoría de los casos no se ha detectado el virus en el líquido cefalorraquídeo”, destaca.

No obstante, Jesús Porta sí describe la existencia de secuelas más graves en el ámbito neurológico. Algunos de estos cuadros son las encefalopatías necrotizantes agudas, situaciones de trombofilia que pueden derivar en ictus, vasculopatías infecciosas en tanto que el virus afecte al endotelio o encefalomielitis agudas diseminadas.

Asimismo, a consecuencia de la llamada inmunidad cruzada, pueden producirse síndromes de Guillain-Barré o de Miller Fisher, las más frecuentes entre las secuelas graves junto a los ictus derivadas de la COVID-19. “El de Guillain-Barré puede producir al paciente secuelas y dificultarle andar y moverse ya que afecta al sistema motor y al sensitivo, y hay pacientes que tardan hasta años en recuperar la capacidad de andar otra vez. El cuadro de Miller Fisher hace que el paciente no pueda mover los ojos y que esté con una inestabilidad tan marcada que en ocasiones no pueden andar tampoco”.

El confinamiento y la estancia en UCI, factores externos

La coyuntura sobrevenida por la COVID-19 y sus características también ha contribuido a que, más allá del propio virus, se produzcan secuelas que afectan al espectro neurológico. Así, algunos pacientes han empeorado por el confinamiento. Mayores, pacientes con deterioro cognitivo y los pacientes con Parkinson “han permanecido prácticamente sin estímulos sociales para no infectarse, no pudiendo salir hacer ejercicio que es algo fundamental para ellos”, según Porta. Ello, junto probablemente a  unos hábitos de dieta diferentes a los habituales por la escasez, han ocasionado “unos deterioros francos”.

Además, “muchos de los pacientes que han estado en la UCI salen con cuadros encefalopáticos, probablemente multifactoriales, en los que influye el tiempo que han pasado, el tiempo que han estado con bajas tasas de oxígeno, etc”.  También el neurólogo apunta a que se ha observado una tasa un poco más alta de lo normal de cuadros de neuromiopatía del paciente crítico. Derivado de una larga estancia o una situación grave, a estos pacientes “se les afectan los nervios y los músculos y luego tienen que recuperar la capacidad de andar”, señala.

Secuelas dermatológicas

Aunque las manifestaciones en la piel no son constantes, existen y son de diferente gravedad e intensidad. “Esto hace que algunas puedan tener secuelas y que puedan ser más importantes o menos”. Así lo subraya Cristina Galván, dermatóloga del Hospital Universitario de Móstoles en Madrid y una de las líderes del estudio nacional sobre manifestaciones cutáneas vinculadas a la infección por SARS-CoV-2, denominado COVIDPiel.

“Cuando la piel sufre las consecuencias de la afectación vascular se produce lo que llamamos necrosis”, señala Galván. Esta secuela puede producirse en diversidad de grados, tal y como especifica la portavoz de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). “Pueden ir desde pequeñas cicatrices, si se han necrosado puntos pequeños, o si se han producido necrosis más extensas, como un dedo entero o todos los de un pie o de una mano. Las consecuencias son tan intensas como quedarse sin ellos”, reseña la experta.

Por otra parte, y debido al fenómeno inflamatorio y la hiperreactividad, los servicios de dermatología están registrando muchas urticarias. “Esta inflamación aparece ante un roce mínimo, y hay pacientes en los que persiste una vez se han curado de la COVID-19”, destaca Galván. Asimismo un tipo de caída de pelo, el efluvio telógeno, se ha convertido también en una secuela propia de la COVID-19 que puede aparecer semanas después de haber superado la enfermedad. Se trata además una secuela muy común en el ámbito dermatológico, junto a las urticarias. “Es muy parecida a la caída de cabello que pueden tener muchas mujeres unas semanas después del parto”, explica.

“El efluvio telógeno se produce por una parálisis del ciclo que provoca que muchos pelos lleguen al estado de vejez a la vez, por lo que se tienen que caer de una manera muy brusca”

Si bien la dermatóloga apunta a que se trata de una secuela que no es importante desde el prisma de la salud, matiza que es una de las que más asusta a los pacientes. “Se produce porque el pelo que tenemos en la cabeza tiene una duración determinada. Estos tienen un ciclo, el cual sufre una parálisis y provoca que muchos pelos lleguen al estado de vejez a la vez, por lo que se tienen que caer de una manera muy brusca”, indica Galván, que apunta a otra consecuencia más del efluvio telógeno cuando aparece en una persona de cierta edad. “Si esta persona tendría que tener canas en un período de unos 2-3 años, cuando se recupera aparece entonces un encanecimiento muy brusco”, señala.

Reacciones medicamentosas y EPIS

Muchas de las reacciones cutáneas que hemos visto asociadas a la COVID-19 las ha producido un medicamento. Debido al desconocimiento ante la aparición de un nuevo virus, se han utilizado muchos medicamentos cuya utilidad no se podía conocer de antemano. “Muchos de ellos tienen efectos secundarios. Incluso estos efectos secundarios pueden estar causados por el uso de varios medicamentos al mismo tiempo. Entre estos efectos secundarios, están los que afectan a la piel”, apunta la especialista, quien también subraya el asunto del mal uso o uso indebido de los medicamentos o productos químicos por parte de algunos grupos de población, que no han sido aconsejados ni vigilados por los profesionales de la salud.

“Por ejemplo, durante mucho tiempo se ha estado usando hidroxicloroquina. Tiene efectos secundarios cardíacos pero también los tiene en la piel”, explica. En este apartado se encuentran la hiperpigmentación, un oscurecimiento muy brusco de la piel o reacciones generalizadas en la piel. Este fármaco es uno de los que se ha usado de forma indebida como auto-prescripción durante tiempo muy prolongado y sin ningún control médico. Este uso mantenido de hidroxicloroquina puede producir esta hiperpigmentación de la piel.

“Hemos visto casos de hiperpigmentación generalizada publicados en la prensa. Sin conocer los datos concretos de la historia clínica del caso, no podemos decir cuál ha sido la causa. Además de un efecto secundario a un fármaco,  también podría estar causada por el virus, en caso de que hubiera afectado a la glándula suprarrenal, cómo sabemos que puede suceder en algunas infecciones importantes. Cuando una persona se queda sin esta glándula, se produce una insuficiencia suprarrenal, denominada enfermedad de Addison. En este caso, la piel también se oscurece”. explica Galván.

Además, los servicios de dermatología han observado otra clase de secuela no directamente relacionada con el SARS-CoV-2: las producidas por los EPIS. Tal y como acota Galván, “han generado una auténtica epidemia de dermatitis de manos por continuo lavado y uso de gel hidroalcohólico y de brotes de rosácea, acné y de eczemas en la cara, incluso de úlceras por el apoyo de los EPIS llevados durante muchas horas”. “Una mano que ha tenido una dermatitis tan intensa ya se queda sensibilizada durante mucho tiempo, hasta que esa piel recupera su capacidad de defenderse de las agresiones externas. Lo mismo ocurre con las mascarillas, lo que está favoreciendo estos brotes de rosácea y eczemas”, concluye.

Secuelas cardiológicas

La afectación cardiológica ha sido una de las cuestiones que más ha preocupado en el ámbito de la COVID-19. Aún así, y debido a que todavía se trata de una enfermedad nueva que precisa de una mayor experiencia clínica, el impacto de la misma “a medio-largo plazo aún es un poco una incógnita”. “No sabemos si estos pacientes tendrán más insuficiencia cardíaca, si serán pacientes con riesgo de tener más arritmias y con riesgo de muerte súbita, de poder presentar más accidentes coronarios… estamos obligados a hacer un seguimiento muy estrecho, con técnicas de imagen, con ecocardiogramas y con resonancias”.

Así lo valora Ángel Cequier Fillat, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), quien apunta a una mayor precisión del conocimiento de las complicaciones que han aparecido en la fase aguda. En ella, “algunos pacientes han presentado miocarditis, otros incluso muerte súbita. También en esta fase, en algunos pacientes la enfermedad coronaria se ha inestabilizado. Ahí sí que han aparecido más pacientes con problemas como infarto agudo de miocardio o también insuficiencias cardíacas al descompensado”, añade.

Además, “asociado a lo producido por el virus, sabemos que se produce una afectación muy frecuente en pacientes ingresados por COVID-19 de manera que prácticamente una tercera parte o un poco más de los pacientes que son hospitalizados tienen elevaciones de los marcadores de daño miocárdico”, señala Cequier. Según resalta el cardiólogo estos marcadores son las troponinas, unas enzimas que se pueden detectar en sangre periférica. Según apunta el especialista, los pacientes que tienen elevaciones más importantes durante la hospitalización son los que tienen mayor riesgo de mortalidad o presentar complicaciones más complejas.

“Las elevaciones de troponinas son muy frecuentes en pacientes hospitalizados y probablemente son nuestra máxima preocupación; no sabemos cuál va a ser su significado a medio-largo plazo”

“Este aspecto es importante porque es una afectación del corazón indirecta por parte del virus que no sabemos muy bien cuál va a ser el significado a medio-largo plazo. No sabemos cómo va a evolucionar este daño miocárdico, pero su afectación puede ser incluso mayor que la tercera parte; de hecho, ha salido un estudio que con técnicas de resonancia en un grupo alemán que ha detectado que hasta un 60-70 por ciento de los pacientes tiene algún tipo de alteración miocárdica en relación a la COVID-19”, indica el presidente de la SEC, quien incide en la importancia de esta elevaciones de troponinas. “Son muy frecuentes en pacientes hospitalizados y probablemente es nuestra máxima preocupación, porque sí que hemos visto en esta fase aguda se producen miocarditis, aunque de manera menos frecuente”, explica.

Tromboembolismo a causa de la COVID-19

Por otro lado, Cequier apunta a un mayor riesgo de fenómenos trombóticos, “tanto arteriales como venosos”, derivados del estado de hiperinflamación que causa la COVID-19. “Sabemos que los pacientes que han sido sometidos a un tratamiento anticoagulante durante la hospitalización evolucionan más favorablemente que los pacientes en las primeras semanas que los que no lo han recibido”.

En este orden, José Antonio Páramo, presidente de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), añade que “la incidencia de tromboembolismo venoso, incluyendo trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, puede alcanzar hasta el 30 por ciento en pacientes hospitalizados por COVID-19”. Así, indica que las dos secuelas a medio plazo a prevenir son el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar tromboembólica. Por ello, “es importante mantener la profilaxis antitrombótica hasta 7-14 días tras el alta hospitalaria en estos pacientes”, agrega.

Como apunta Páramo, en el caso de la trombosis venosa los signos y síntomas que pueden indicar un síndrome postrombótico son dolor, edema, enrojecimiento y tumefacción de la extremidad afecta. En cuanto a los que han sufrido embolia de pulmón, el síntoma principal es la dificultad respiratoria, que podría venir acompañada o no de dolor torácico.

Psiquatría: el impacto sobre la salud mental

Las implicaciones que sobre la salud mental ha producido la pandemia de la COVID-19 son incuestionables. Entre las secuelas más comunes que los servicios especializados están detectando, se está observando de forma muy frecuente un estado de apatía y desmotivación. Así lo explica Celso Arango, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP). Además, según el especialista, se están viendo también cuadros disejecutivos “con pérdida de capacidad cognitiva y planificación, secuenciación” en personas que han estado gravemente afectadas, ingresadas en UVI y en camas de cuidados intensivos. “Afecta a todo lo que es la cognición de la persona y en muchos casos se recupera, aunque no en todos los casos es total”, indica.

Asociado a la propia enfermedad de la COVID-19 y en relación a no conocer el pronóstico, Arango reseña la existencia de cuadros de ansiedad en algunos pacientes. También “inseguridad y problemas de sueño muy importantes” son algunas de las clínicas detectadas debidas a estar solo en el hospital y no poder ser visitado por familiares, así como al miedo a que se haya podido contagiar a otras personas o familiares.

“Hasta en el 25 % de los casos de fallecimiento por covid-19 se han presentado duelos complicados”

“En casos de fallecimiento, hasta en el 25 por ciento de los casos son duelos complicados en personas que no han podido ver al fallecido y despedirse de él”. “No han dado esa transición hacia la pérdida y están todavía pues pensando que la persona no ha fallecido”, señala el psiquiatra. En este sentido, Arango apunta a una incidencia mucho mayor que la habitual.

Por otro lado, se ha observado un aumento importante de “patologías de ansiedad, depresión, estrés post-traumático, etc. en personas que están en situación de riesgo, personas que han sufrido confinamiento, y que siguen sufriéndolo, como personas de la tercera edad”. A este respecto, Desde la SEP indican que algunos estudios que se han hecho en esta pandemia han cifrado el incremento de sintomatología depresiva  entre el 15 y 20 por ciento.

Patologías específicas

Según explica Celso Arango, los servicios de psiquiatría apuntan también al diagnóstico de patologías específicas, como es el caso del trastorno obsesivo-compulsivo, debido al miedo de contaminación por la enfermedad. “Algunas personas lo están pasando muy mal en el sentido de que habitualmente ya tienen miedo cuando no hay un agente patógeno real, o si lo hay le dan más importancia de la que tiene”, acota el especialista. “Además, vemos también por ejemplo en personas con discapacidad intelectual que no entienden el riesgo”, señala Arango, como el por qué tienen que variar sus conductas e identidad de vida diaria por otras mucho más rígidas.

También sucede esta problemática en personas con autismo, ya que les cuesta más adaptarse a los cambios, “y el cambio que se está pidiendo es enorme, de una magnitud que nunca se había visto antes”. “Estas personas con menor capacidad de adaptación lo están pasando mucho peor”, explica el psiquiatra. “Esperamos por tanto un incremento de patologías pero también una reagudización y empeoramiento en personas que ya lo tenían de base”, concluye.

Mario Ruiz
Mario Ruiz
Redactor de Gaceta Médica
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