El 85 por ciento de la población en España depende exclusivamente de la atención sanitaria pública para dar respuesta a sus necesidades de salud. El 15 por ciento restante, según la Encuesta Europea de Salud en España (EES), tiene una cobertura mixta. Pero las diferencias entre comunidades autónomas (CC. AA.) son notables. Mientras que en Extremadura, Cantabria o Melilla prácticamente la totalidad de la población depende únicamente de la sanidad pública; en Baleares, el 30,5 por ciento goza de cobertura pública y privada simultáneamente, en Cataluña, el 25 por ciento y en Madrid, el 23,9 por ciento. A pesar de los esfuerzos realizados para asegurar la igualdad en el acceso, “los datos muestran la persistencia de inequidades en distintos espacios de la acción del SNS”, concluye el Consejo Económico y Social (CES) en su ‘Informe sobre el sistema sanitario: situación actual y perspectivas para el futuro’, en el que insta a las administraciones a priorizar el gasto en sanidad avanzar hacia una efectiva universalidad del Sistema Nacional de Salud (SNS).
En España, el gasto sanitario público creció de manera ininterrumpida desde 2002, momento en que se produjo el traspaso de competencias a las CC. AA., hasta la crisis financiera de 2009. A partir de entonces se sucedieron años de retroceso, tanto en términos absolutos como en porcentaje del PIB, agudizados por la política de recortes desplegada durante la crisis. A partir de 2015, el gasto sanitario recuperó la senda del crecimiento, al menos, en términos absolutos, y en 2020 y 2021 el incremento fue más que notable como consecuencia de la respuesta que el SNS dio a la crisis sanitaria provocada por la pandemia de COVID-19. En cualquier caso, el informe del órgano consultivo del Gobierno, aprobado en pleno por sus 60 consejeros, entre expertos y representantes empresariales y sindicales, reitera que el gasto sanitario en España se sitúa, según todos los indicadores, en cotas inferiores al promedio de la Unión Europea (UE).
En concreto, en 2021, último año para el que se ofrecen datos, el gasto sanitario per cápita (tanto público como privado) ascendió a 2.769 euros, un 22 por ciento por debajo de la media de la UE. No se trata de una brecha eventual, “sino que se mantiene en el tiempo”, a pesar del aumento del gasto registrado en los últimos años. No en vano, el CES precisa que, entre los países europeos con mayor tamaño poblacional, España es el que presenta un gasto sanitario per cápita inferior, con diferencias muy acusadas respecto a países como Francia (4.200 euros) o Alemania (5.156 euros). En porcentaje del PIB, ese mismo año el gasto sanitario en España se situó en el 10,6 por ciento del PIB, también por debajo del promedio de la UE (10,9 por ciento). Y aunque en 2020 se observa “una notable convergencia de este indicador hacia el promedio de la UE-27”, tal y como señala el informe, el CES lo achaca a un “mero efecto estadístico” o “efecto denominador”, es decir, a una caída del PIB por efecto de la crisis pandémica “mucho mayor en España que en el resto de la Unión”.
A este desajuste se suma que el peso del gasto sanitario público frente al privado es inferior en España al observado en la UE: el gasto público representa el 71,6 por ciento del total, mientras que el promedio europeo se eleva al 81,1 por ciento. La diferencia es más abultada, si cabe, en medicamentos y dispositivos terapéuticos dispensados a pacientes ambulatorios. En este sentido, el gasto público en España representa solo el 46,8 por ciento del total, frente al 64,7 por ciento de la UE. “De esta forma, más de una quinta parte del gasto sanitario en España se sufraga directamente por los hogares, muy por encima del promedio de la UE-27 (14,5 por ciento) y más aún de países como Francia (8,9 por ciento) o Alemania (12 por ciento)”, detalla el documento, que también desgrana la composición del gasto privado directo. Así, el más de la mitad se destina a la adquisición de medicamentos y equipos terapéuticos, como sillas de ruedas, audífonos y similares, y más de una tercera parte a pagar servicios sanitarios ambulatorios, con un peso destacado de los servicios dentales.
Durante la presentación del informe, que incluye más de 150 propuestas de mejora, el presidente del Consejo Económico y Social, Antón Costas, se refirió precisamente a la salud bucodental, así como a la obesidad, como “algunos de los signos más visibles de la pobreza”. Precisamente, uno de los aspectos novedosos del documento del CES es que aborda los determinantes sociales de la salud, unas “barreras invisibles” del sistema sanitario que, en palabras de Costas, “vienen de sesgos territoriales, de edad, de género e incluso de clase”. El presidente de la Comisión de Trabajo para la elaboración del documento, Félix Martín, expuso dos ejemplos de las variaciones económicas y territoriales que aún persisten en España: “Un hombre con estudios superiores puede llegar a vivir, a partir de los 30 años, unos cinco años más que uno con estudios medios; y por territorio, hasta siete años más de vida en función de la región”.
La insuficiencia de los recursos destinados a la atención a la salud mental en el SNS ha propiciado que en el sistema público solo tengan lugar dos de cada diez consultas en psiquiatría
La salud mental, un foco de inequidad
El informe identifica varios focos de inequidad, pero tal vez el más notorio tiene que ver con la salud mental. Según cifra el documento, de más de 300 páginas, la insuficiencia de los recursos destinados a la atención a la salud mental en el SNS ha propiciado que en el sistema público solo tengan lugar dos de cada diez consultas en psiquiatría, mientras que ocho de cada diez se realizan en el sector privado. Desde el CES recalcan que “esta distribución de la actividad total, que implica gasto para la mayoría de los pacientes, puede resultar en una situación de cuidados inversos, recibiendo menos atención quienes más la necesitan”.
Según el Informe del SNS 2022, en España casi cuatro de cada diez personas padecen algún trastorno de salud mental. En concreto, el 37 por 100 de la población, proporción que aumenta al 75 por ciento entre las personas de 75 y más años, con un predominio de mujeres. La pandemia de COVID-19 exacerbó los problemas de salud mental y, a partir de 2020, se ha experimentado un incremento de los trastornos de ansiedad, depresión y cuadros de estrés postraumático, así como el aumento de conductas autolíticas. El informe del CES recuerda que la pandemia causó también el aumento de la descompensación de cuadros clínicos prexistentes, como los trastornos de la conducta alimentaria o conductas adictivas, a los que se añade un “preocupante” aumento de casos en la población infantil y adolescente. En este contexto, “este problema emerge como una realidad preocupante”, tal y como advirtió el presidente del órgano.
El coste “sorprendente” de los problemas de salud mental, que el informe identifica como “uno de los capítulos más débiles del sistema sanitario español”, se cifra en un 4,2 por ciento del PIB. Está en línea con los países de la UE, donde el coste total representa el cuatro por ciento del PIB, según las estimaciones de la OCDE. Esta misma fuente distribuye los costes en 190.000 millones de euros de gasto directo en asistencia sanitaria, 170.000 millones de euros en programas de seguridad social y aproximadamente 240.000 millones de euros de costes indirectos para el mercado laboral debido a la reducción del empleo y de la disminución de la productividad laboral. A pesar de su importancia en el bienestar de la población y sus implicaciones en la economía, el informe apunta a que “la salud mental recaba una porción reducida de los recursos del sistema en términos de personal especializado, contando con diez psiquiatras por cada 100.000 habitantes, tasa inferior a la media de la UE, y muy inferior a la de algunos países como Alemania, Bélgica o Polonia”.
Por eso, desde el CES demandan ampliar la dotación de medios para mejorar la equidad en el acceso a los servicios y afrontar los problemas de salud mental, tanto de recursos humanos especializados, incluyendo psiquiatría y psicología infantojuvenil, como de dispositivos. Pero no solo en salud mental. La insuficiencia de medios y recursos es generalizada en el SNS, lo que exige un esfuerzo inversor en prácticamente todos los ámbitos analizados. “La disponibilidad de recursos suficientes para satisfacer las necesidades de la población y promover la prevención en salud constituye un requisito para ofrecer una atención sanitaria de calidad. Ello requiere un nivel de gasto adecuado, equiparable al de los países con un similar perfil sanitario y desarrollo económico y social, así como reforzar los recursos humanos y materiales del sistema”, urge el informe.
De este modo, el Consejo Económico y Social indica que la consolidación y el fortalecimiento presupuestario del SNS “debe verse ante todo como una inversión de futuro”, e insta a las Administraciones públicas a que hagan “esfuerzos suplementarios” para incrementar la financiación, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de Reconstrucción. “Las CC. AA. deberían incrementar la dotación de recursos para ampliar la cartera de servicios y mejorar sus servicios de salud”, recalca el ente consultivo del Gobierno. El documento hace referencia no solo a los recursos económicos, sino también humanos. Y aunque España a se sitúa en torno al promedio de los países de la UE en médicos por habitante, el volumen de otro tipo de profesionales es “claramente insuficiente” en algunos casos, como en personal de Enfermería, psicólogos, trabajadores sociales o fisioterapeutas, y no se han llegado a recuperar los niveles de profesionales por 1.000 habitantes anteriores a la crisis de 2008.
La Atención Primaria, el eje del SNS
“El sistema sanitario español ha gozado tradicionalmente de buena reputación y, en la comparación internacional, arroja resultados muy favorables en salud y esperanza de vida con un nivel de gasto inferior a la media europea. Sin embargo, la preocupación por su deterioro va en aumento y es necesario recuperar la confianza de la ciudadanía”. Es la reflexión que hace el responsable de la Comisión de Trabajo sobre la actual situación del SNS, que se enfrenta a importantes retos presentes y futuros, como la gestión de la cronicidad, la adaptación al envejecimiento de la población, la escasez de recursos humanos y su envejecimiento y la incorporación de las nuevas tecnologías, terapias avanzadas y la inteligencia artificial. En este contexto, la Atención Primaria, “el verdadero eje del sistema sanitario”, como la define el informe, se erige como el pilar fundamental para garantizar una atención equitativa y la universalidad del SNS.
“No es casual que la Organización Mundial de la Salud (OMS) considere que los sistemas sanitarios con Atención Primaria de salud bien dotada resulten más inclusivos, equitativos, costoeficaces y efectivos para mejorar la salud física y mental de las personas, así como su bienestar social”, inciden desde el CES. Sin embargo, Primaria atraviesa ahora una situación “crítica” y da claras muestras de sobrecarga. Tanto es así que la carga de actividad en el primer nivel asistencial no ha dejado de aumentar desde 2018, una situación que se vio agravada por la pandemia de COVID-19. “Durante el primer año de crisis sanitaria (2020), el nivel primario de asistencia registró cerca de 380 millones de consultas en su conjunto, lo que supuso un incremento del 3 por ciento sobre 2019 y una clara interrupción de la tendencia a la estabilidad que venía registrándose desde el comienzo de la década anterior. Un año después, en 2021, se registró un nuevo e importantísimo incremento, llegando a superar las 453 mil consultas en Atención Primaria para todos los profesionales”, profundiza el informe. Asimismo, un cuarto de la población que necesita una consulta la consigue en las primeras 24 o 48 horas, cuando antes de la pandemia era la mitad de la población.
También la frecuentación en Primaria muestra una “interrupción de la dinámica de los últimos años”. En concreto, el CES demuestra que la tendencia estable desde 2015 se detiene y cambia de sentido en 2021, año en el que la frecuentación media (número medio de consultas por habitante) se eleva hasta cinco desde las 4,3 de los años previos. En la última década, el incremento de la frecuentación se cifra en un 45 por ciento en términos proporcionales, si bien existen importantes variabilidades interterritoriales. “Así, las zonas que registran rentas bajas y tasas de desempleo altas tienden a mostrar mayores niveles de presión asistencial, y al contrario, las zonas de rentas altas y bajas tasas de paro disponen de unos servicios de atención primaria menos tensionados”, expone el CES, que explica este fenómeno por “la asociación del estado de salud y los ingresos, pero también por la mayor frecuencia del doble aseguramiento (seguros privados de salud) en la población más desahogada económicamente”.
En este sentido, la inversión también adquiere un papel diferencial. Los datos recogidos por el informe del CES muestran el contraste entre el “enorme peso” del gasto en servicios hospitalarios y especializados en las comunidades autónomas y el “limitado porcentaje” de gasto que se destina a Atención Primaria, un 14,2 por ciento de media, con comunidades como Madrid y Galicia donde no llega al 12 por ciento, “a pesar de ser el nivel con mayor potencial para resolver las demandas de atención sanitaria con el consiguiente ahorro de gasto para el sistema”. De hecho, el peso del gasto en Primaria no supera el 17 por ciento en ninguna región, de modo que no estarían en condiciones de cumplir con el 25 por ciento de inversión sanitaria para atención primaria recomendada por la OMS.
Inversión por comunidades autónomas
Al margen de la Atención Primaria, las comunidades, en sus competencias sanitarias (realizan el 92,1 por ciento del gasto sanitario público total), gastan 1.716 euros por habitante, el gasto sanitario representa el 6,7 por ciento del PIB y explica el 36,9 por ciento de su gasto público total. Sin embargo, se observan diferencias significativas entre ellas. Así, en cuanto al gasto sanitario por habitante, 12 de las 17 comunidades presentan registros superiores a la media, encabezadas por el País Vasco, Asturias y Navarra, y solo cinco de ellas se sitúan por debajo, un grupo entre las que se encuentran, además de Baleares y La Rioja, tres de las comunidades más pobladas: Andalucía, Madrid y la Comunidad Valenciana.
Tomando el peso del gasto sanitario en el PIB regional, sobresalen algunas regiones con menor nivel de desarrollo económico, como Canarias, Extremadura, Murcia o Castilla-La Mancha, mientras que otras con un PIB regional alto, como la Comunidad de Madrid o Cataluña, tiene registros inferiores a la media. Por último, respecto al porcentaje del gasto sanitario sobre el total de gasto público, que indicaría el esfuerzo presupuestario que cada comunidad dedica a esta política pública, destacan Castilla-La Mancha, Murcia, Castilla y León, Asturias, Galicia y Aragón, que destinan más del 40 por ciento de su presupuesto a sanidad, mientras que en Navarra o Baleares este porcentaje no supera el 30 por ciento.
A pesar de las diferencias territoriales, el aumento del gasto sanitario per cápita desde 2002 es notable, con un incremento acumulado del 67 por ciento hasta la crisis financiera de 2009. Un aumento “moderado” entre 2014 y 2019 con la economía en recuperación y un “importante” repunte en los años de la pandemia (2020 y 2021) frenaron la caída del indicador en la etapa de recortes entre 2010 y 2013. En cualquier caso, según se extrae del informe del CES, los pasos de los últimos años no deben detenerse y las CC. AA. “deberían priorizar el gasto en sanidad atendiendo a su especial utilidad económica y social”. Del mismo modo, el órgano propone explorar la ampliación de las transferencias estatales finalistas a las comunidades, con cargo a los Presupuestos Generales del Estado y a los fondos europeos, “para reforzar los ámbitos sanitarios más debilitados o menos desarrollados, como la Atención Primaria, los servicios dentales o la salud mental”.
