La llegada de la primera terapia génica en hemofilia B supone una gran novedad y un “cambio paradigmático en la manera de abordar esta patología”. Así lo expuso Santiago de Quiroga, presidente editor de Gaceta Médica, en una jornada de debate celebrada el pasado 8 de julio, organizada por este medio con el apoyo de CSL Behring.
En el encuentro se presentó el proyecto Bhemogen (Best Way to introduce Gene Therapy in Haemophilia B), que nació con el objetivo de desarrollar una hoja de ruta asistencial para permitir la incorporación efectiva de la terapia génica en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y que cuenta con la participación de un equipo multidisciplinar de expertos que colaboraron para sentar las bases necesarias en los centros hospitalarios de España.
Alicia Gil, CEO de Omakase Consulting S.L., destacó que esto representa tanto una oportunidad terapéutica como un desafío y un beneficio para el sistema, que requiere la colaboración de todas las partes implicadas para que esta innovadora terapia llegue a los pacientes. Además, subrayó que la aproximación fue multidisciplinar desde el inicio, involucrando a todos los agentes en el proceso asistencial de los pacientes con hemofilia B basándose en su experiencia práctica y complementando una metodología robusta científicamente para asegurar su diseminación en un plan de publicación científico, así como la obtención del aval por las principales sociedades científicas representadas (SETH, SEHH, ANEH, SECA, SEDISA), la Real Fundación Victoria Eugenia y FEDHEMO.
“Aunque se contaba con conocimiento previo, fue sorprendente descubrir que aún no se había delineado claramente una ruta asistencial para la hemofilia B”, indicó Gil. Asimismo, durante el proyecto se determinó que tampoco existía publicada una ruta asistencial para la terapia génica en nuestro país, a pesar de que ya disponemos de ella para otra indicación. Por ello, el reto para el proyecto Bhemogen era doble. La experta destacó que todo el equipo de trabajo ha diseñado esta hoja de ruta pensando en el beneficio para el paciente, no solamente en lo que respecta al tratamiento, sino en una mejora de todo el proceso asistencial con el paciente como eje central.
La llegada de la terapia génica en hemofilia B supone una gran novedad y un cambio de paradigma en la manera de abordar esta patología
En este sentido, Quiroga apuntó que con la aprobación de la primera terapia génica para la hemofilia B —y su disponibilidad en España en un futuro cercano— se producen modificaciones relevantes a distintos niveles. “No solo es la innovación farmacológica que aparece en un momento dado, sino las implicaciones que tiene en la propia historia natural de la enfermedad o los cambios asistenciales que tienen que producirse”, explicó.
Precisamente, María José Sánchez, directora general de CSL Behring, describió este tratamiento como una “innovación disruptiva” que “va a traer mucho beneficio para todos y desde todos los puntos de vista: tanto para los pacientes como para el sistema”. Y es que, actualmente, la hemofilia B no tiene un tratamiento curativo y se maneja con la administración regular del factor deficitario, de origen plasmático o recombinante.
Asimismo, supone un hito importante para la propia compañía, que con ello tiene la oportunidad de “seguir avanzando y seguir aportando otras innovaciones”, tal y como reseñó Sánchez.
De hecho, desde el punto de vista de la hemofilia, se han producido avances en los últimos años “tanto a nivel clínico como asistencial y de calidad de vida de los pacientes”, indicó la directora de CSL Behring. Pero, a medida que surgen nuevos avances, surgen al mismo tiempo nuevos desafíos y barreras. La terapia génica en hemofilia conlleva diversos retos que “hay que saber abordar”, por lo que la compañía quiere anticiparse a ellos. Así, definir la ruta asistencial es un buen punto de partida.
UNA RUTA ASISTENCIAL SÓLIDA
“Cualquier ruta asistencial debe tener en cuenta aspectos que afectan a la propia administración, pero también implica una formación e información adicional relacionados con la terapia, con los pacientes o con procedimientos”, declaró Quiroga. Por tanto, prosiguió, desarrollar una ruta asistencial es “una innovación en todos los sentidos y más en un contexto en el cual entidades, especialistas y expertos se multiplican”. Algo fundamental para generar “debate y conocimiento”.
En este sentido, Carlos Arenas, subdirector de Calidad Asistencial de Murcia, destacó que “una ruta asistencial sólida como la utilizada en este proyecto, que integre a todas las partes implicadas” es una “buena manera de empezar a hacer las cosas” porque “vamos hacia este tipo de medicina muy interdisciplinar, que va a ser la que deconstruya el sistema”.
Y es que la jornada abordó tanto el planteamiento de una ruta asistencial para el tratamiento a nivel de microgestión hospitalaria, como de una hoja de ruta a nivel de macrogestión que debe ser diseñada entre las comunidades autónomas y el Ministerio de Sanidad.
Así, Arenas apuntó a la “necesidad de que el Ministerio lidere cómo debe de implementarse esta terapia y, por otro lado, a la necesidad de que, para hacer las cosas con calidad, debe hacerse con una metodología robusta como la que se ha utilizado en este proyecto”.
Santiago Bonanad, jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, destacó la importancia de estos proyectos pioneros para abordar nuevos procesos y una manera estructurada de aproximarse a ellos, ya que “existe una falsa sensación de banalidad con la hemofilia, que es una enfermedad terrible y mortal”. “Ha habido muchas terapias rompedoras para esta enfermedad, pero ahora nos enfrentamos a un cambio de paradigma particularmente delicado. La hemofilia B es de muy baja frecuencia y necesita protocolos organizados y ordenados que garanticen equidad del acceso a las mejores terapias disponibles”, aseguró.
Bonanad subrayó que el desarrollo científico que ha permitido esta terapia en la hemofilia ha sido largo y arduo, y está a punto de culminar con la aplicación práctica de una terapia génica pionera. “La gran diferencia respecto a otras terapias génicas, que se desarrollan en un entorno donde las alternativas terapéuticas son distintas incluso diría que peores. En hemofilia tenemos alternativas terapéuticas muy buenas, pero también tenemos una serie de condiciones que implican muy directamente la opinión del paciente”, añadió.
De este modo, el especialista resaltó que la terapia génica puede potencialmente revertir la enfermedad, aunque no se conoce si de manera definitiva en todos los casos, podría serlo en algunos. Así, destacó que las guías de hemofilia más reconocidas, como las de la Federación Mundial de Hemofilia, tienen como objetivo fundamental reintegrar a la persona en la sociedad y reducir su dependencia, ya que “sin tratamientos es devastadora en sus formas graves y puede condicionar la muerte precoz del paciente”. Asimismo, señaló que las estrategias actuales que existen “permiten proyectar períodos libres de tratamientos adicionales que podrían extenderse más allá de 10, 15 o incluso 20 años, aunque esto está por determinar”.
Reducir o eliminar el tratamiento continuo de reemplazo del factor IX conlleva potenciales ahorros médicos
Este hecho podría reducir significativamente o eliminar la necesidad de tratamiento continuo de reemplazo del factor IX. Algo que conlleva potenciales ahorros a largo plazo en los costes de atención médica, incluidos los costes de las infusiones regulares de factor IX y hospitalizaciones por episodios hemorrágicos. Tal y como expuso Conrado Domínguez, coordinador en SEDISA de la IA en gestión sanitaria y ex director del Servicio Canario de Salud, “los datos muestran que, en 2021, la atención de un paciente de hemofilia B costaba 23 millones de dólares a Estados Unidos, pero la terapia cuesta tres millones”. “Por lo tanto, esto hay que actualizarlo y tampoco podemos obviar el impacto sobre la huella de carbono y sobre la sostenibilidad; ya solo lo que se ahorra cuando el paciente no tiene que ir al hospital y la logística de traer los factores, habla por sí solo. Aquí el dato suma al relato”, añadió.
LA IMPLICACIÓN DE LOS PROFESIONALES
Arenas recalcó que los clínicos “están preparados para hacer frente a la parte más operativa, por lo que estamos ante un hecho novedoso, pero se va a empezar a replicar en otro tipo de terapias y ojalá en otro tipo de patologías y con eficacia similar”. “Estaríamos hablando de una revolución en la medicina por este tipo de terapias génicas”, apuntó. Algo que obligará a “trabajar más en equipo”, añadió. “A ver si conseguimos pasar de esos esquemas piramidales a otros esquemas más matriciales”, concluyó.
Por otro lado, recalcó que se están utilizando herramientas antiguas para resolver problemas nuevos y “llegará un momento en que las personas que van a recibir el tratamiento se fíen más de lo que les diga ChatGPT o la inteligencia artificial (IA) de lo que le diga la información institucional”. De este modo, la IA puede ser un recurso de ayuda más.
Por su parte, José Luis Poveda, director gerente del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, considera que “el abordaje de los pacientes con hemofilia que pueden ser subsidiarios de tratamientos con terapia génica es un proceso complejo y donde intervienen múltiples profesionales”. Y, en este contexto, la hoja de ruta asistencial “nos permite establecer de una forma normalizada la secuencia de actividades y las diferentes acciones que deberán desarrollar cada profesional”.
Por tanto, se trata de un “paso muy importante para la coordinación en el acceso y seguimiento de esta terapia”, además de “un catalizador de la calidad asistencial para la mejora de los resultados en salud”.
En este sentido, Poveda afirmó que “tenemos la suerte de que la mayor parte de los profesionales necesarios participan voluntariamente en ausencia de un proceso reglado que los involucre, pero si se da el caso contrario, desde la gerencia se le puede requerir su participación”, mencionó. A continuación, explicó que le preocupan los criterios de equidad en el acceso, y ahondó en la necesidad de establecer a nivel central unas recomendaciones específicas para conocer por dónde empezar.
EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES
Respecto a los cambios que implica la implementación de la terapia génica Poveda mencionó en primer lugar la selección de los pacientes, una decisión que no es fácil y requiere criterios claros. “Sería bueno que hubiera un consenso a nivel nacional. Esto sería lo mejor también para garantizar la equidad en el acceso con independencia de que sea en una u otra comunidad o más allá de los criterios personales de unos u otros”, aseguró.
Además, el experto señaló que existen algunas deficiencias importantes en el sistema, como la derivación de pacientes. “Creo que es muy importante que entendamos que estamos hablando de terapias muy disruptivas que pueden modificar el curso natural o la funcionalidad, pero también que necesitan un seguimiento de los pacientes”, explicó Poveda. El especialista también destacó la importancia de no perder la perspectiva de la experiencia que han ganado los profesionales en el campo de la hemofilia durante muchos años en el abordaje individual de sus pacientes.
En esta línea, Daniel-Aníbal García, presidente de la Federación Española de Hemofilia (FEDHEMO), destacó durante su intervención el compromiso de los pacientes con los nuevos tratamientos, aunque, como en todo cambio de paradigma, “estamos viviendo en un momento en el que lo nuevo no ha nacido y lo viejo no ha muerto”. “Estamos lidiando con esa asociación en la que tenemos que vivir los coletazos de lo antiguo mientras aceptamos lo nuevo y, sobre todo, con un marco regulatorio de lo viejo”, mencionó.
También aseguró que los pacientes tienen que realizar una gestión de la incertidumbre en este contexto y eso debe evolucionar. “Lo que tenemos hasta ahora es muy conocido, pero lo que viene es nuevo”, agregó.
Asimismo, apuntó que los pacientes necesitan información que realmente les resulte útil. “La terapia génica tiene una base científica muy complicada y a veces se intenta traducir con un lenguaje igual de complejo. Pero a los pacientes no les interesa cuál es la base biológica, por tanto, hay que ofrecer lo que de verdad importa el paciente y responder a sus preguntas”, recalcó el presidente de FEDHEMO. En esta línea, indicó que en ningún caso hay que “bajar el nivel”, sino adaptar la información. Además, García señaló que las asociaciones de pacientes no llegan a todos, “hay que ser conscientes de que hay un número pacientes que viven en exclusión sociolaboral y sistémica, sabemos que a esos no llegamos y aquí necesitaremos ir muy a mano con los hospitales y con todos los servicios para que no provoquemos otra exclusión más, que la exclusión sistémica”.
“Los pacientes necesitan información que les resulte útil; la base científica de la terapia génica es complicada y, a veces, se traduce con un lenguaje difícil”
Daniel-Aníbal García, presidente de la Federación Española de Hemofilia (FEDHEMO).
En esta misma línea se pronunció, Arenas quien puso sobre la mesa cómo hacer consentimientos informados “fáciles y entendibles” para los pacientes, algo “muy importante”. “No se trata de omitir información, sino de dar una información que la persona que tienes delante pueda entender”, coincidió el subdirector de Calidad Asistencial de Murcia.
Precisamente, respecto a las responsabilidades en la generación y aplicación del consentimiento informado, Sara García, enfermera de investigación y ensayos clínicos del Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ de Madrid, recalcó que se debe diferenciar del consentimiento tradicional en tratamientos asistenciales. “Es distinto respecto al asistencial actual y distinto al utilizado en los ensayos clínicos con terapia génica, que es demasiado complejo y extenso. Por tanto, tenemos que explicarles a los pacientes lo que significan los conceptos. Evaluamos el nivel de conocimiento científico que tienen y hasta dónde quieren llegar para ajustarnos a ellos”, matizó. Por otro lado, añadió que el tiempo de reflexión es muy importante para tomar la decisión con perspectiva.
En cuanto a la administración del tratamiento de terapia génica esta debe ser cuidadosa y precisa. “Estamos en un momento disruptivo por todo lo que conlleva su adquisición y preparación para la administración. Es un tratamiento de una sola administración que no es habitual en farmacia. Los pedidos son individualizados, por lo que el personal que administra este medicamento tiene que ser un profesional cualificado con una formación adecuada”, detalló José Pablo Quintero, farmacéutico adjunto del Hospital Virgen del Rocío de Andalucía.
Por su parte, Bonanad mencionó que en este proceso “el compromiso tiene que estar basado en el convencimiento de que vamos hacia delante”. “Una vez iniciado el procedimiento, es una sucesión de acontecimientos que están estrictamente protocolizados y cuyo grado de complejidad técnico es relativamente bajo”, dijo.
Además, Sara García sostuvo que se produce un cambio “muy grande” respecto a la administración. “Es muy importante que la información nos llegue a las enfermeras que vayan a administrar el tratamiento para que sepamos qué es lo que tenemos que esperar”, reiteró.
Finalmente, el seguimiento de los pacientes es crucial tanto a corto como a largo plazo. Bonanad precisó que a corto plazo se enfoca en la seguridad del paciente, mientras que a largo plazo se evalúa la eficacia del tratamiento. “Estamos midiendo expresión del producto y complicaciones o acontecimientos adversos”, dijo. Por otro lado, mencionó que se abren nuevas vías, como la colaboración con centros hospitalarios próximos al paciente. “Establecer circuitos de colaboración para realizar una visita clínica y contar con una analítica con resultados estandarizados es importante”, argumentó.
ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN
Los desafíos en la implementación de la terapia génica incluyen la coordinación entre los diferentes actores y la garantía de protección para los profesionales sanitarios. La experiencia con terapias como las CAR-T ha brindado lecciones valiosas, pero también se reconocen las limitaciones de las herramientas actuales. En este punto, Daniel-Aníbal García y Poveda destacaron la necesidad de registros y pagos vinculados a resultados para asegurar una implementación efectiva y equitativa.
La terapia génica en hemofilia B promete un tratamiento duradero con bajo perfil de toxicidad, pero su implementación requiere un enfoque multidisciplinario y una adaptación significativa en los sistemas de salud. Y, además, la implementación de nuevas terapias implica desafíos organizativos para un hospital.
Poveda comparó la situación actual con cambios de paradigma pasados que transformaron el curso de enfermedades como la hepatitis C. “Ahora estamos en un momento donde tenemos la gran oportunidad de cambiar el curso natural de muchas enfermedades, algunas con tratamientos disponibles, pero no curativos y en otras con muchísimas dificultades de obtener tratamientos y, por tanto, estamos en lo que creo es un cambio de paradigma. Y esto tiene muchas ventajas, no solo enfocada a resultados, sino también en cuanto al modelo de atención en toda su organización”, expuso.
“Establecer circuitos de colaboración para realizar una visita clínica y contar con una analítica con un resultado estandarizado es importante”
Santiago Bonanad, jefe de la Unidad de Hemostasia y Trombosis del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.
A finales de 2018, explicó el gerente de La Fe, con la entrada del Plan de Abordaje de Terapias Avanzadas en el SNS se habló de disrupción, “no solo terapéutica, también hubo disrupción organizativa, de acreditación de centros, unos protocolos fármaco clínicos que garantizaban la equidad en el acceso, había, por primera vez, un pago por resultados y un sistema de derivación que nos permitía organizar todo”. “Yo creo que hubo un liderazgo importante del propio Sistema Nacional de Salud a través del Ministerio”, agregó. Sin embargo, como apuntó que todo se quedó en ese documento de gran valor, pero al llegar las terapias génicas dicho Plan Estratégico no se actualizó.
“Ahora estamos en una situación en la que tenemos que hacer un esfuerzo importante para extrapolar ese Plan Estratégico al conjunto de terapias, incluida la génica, y en estos momentos hay muchas incertidumbres, cambios organizativos, pero sobre todo necesitados de un Plan Nacional, que nos permita articular esto de una forma racional”, aseguró Poveda. En este contexto, Bonanad concordó en que existen incertidumbres y, por ello, “uno de los principales desafíos será la toma de decisiones respecto a la indicación de terapias avanzadas como la terapia génica”.
A pesar de que el Plan Nacional de Terapias Avanzadas no indicaba como incluir la terapia génica, “los hospitales en este sentido han tenido una curva de aprendizaje importante, con las CAR-T por ejemplo, ya vimos que el modelo iba a cambiar y va a cambiar”, detalló Poveda, quien explicó que “primero se vio que las decisiones ya no iban a ser solo de determinados médicos, sino que iban a ser decisiones colegiadas, donde habrían equipos multidisciplinares con una visión completa, no solo del proceso interno del hospital, de la gestión interna de las camas de la UCI, etc., sino también de la propia de hoja de ruta asistencia que incluye a los cuidadores y familiares”.
