¿Qué desafíos tiene por delante la investigación clínica? ¿Hacia dónde deben ir los ensayos clínicos? ¿Cómo simplificarlos? Algunos de estos interrogantes han sido despejados durante la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología (ASCO 2022), a través de varios foros. En los últimos tiempos, apuntan los expertos, los ensayos clínicos se han vuelto complicados y costos. La cantidad de trabajo que conlleva la apertura de un ensayo ha crecido de manera considerable, al igual que las regulaciones y la burocracia a la que se enfrentan los investigadores.
Por poner un ejemplo, explica Nathan A. Pennell, profesor asociado en el Departamento de Medicina y director del Programa de Oncología Médica de Cáncer de Pulmón en el Instituto de Cáncer Taussig de la Clínica Cleveland, todos los requisitos y revisiones de eventos adversos que deben documentarse están alejando a los profesionales. “La ciencia avanza muy rápido. A medida que se abren más ensayos en diferentes sitios crece la necesidad de simplificarlos”, indica.
Experiencias
En este contexto, los expertos del Instituto Nacional del Cáncer apuntan a un reenfoque y un nuevo modelo de investigación. Lo cierto es que experiencia en este sentido hay varias.
Es el caso del Programa de Investigación Oncológica Comunitaria (NCORP) que diseña y realiza ensayos, proporcionando apoyo administrativo y financiero. Se trata de un programa amplio que actualmente financia a 46 institutos o centros de investigación, de los cuales 14 se encuentran en comunidades minoritarias o desatendidas.
En la misma línea, Friends of Cancer Research ha perfeccionado otro modelo que tiene el potencial de cambiar el panorama de los ensayos clínicos. El objetivo es reunir a científicos, compañías y legisladores para compartir conocimientos y recopilar datos de una amplia variedad de fuentes. Los expertos apuntan a que este modelo ha demostrado que los ensayos clínicos pueden ser más eficientes y menos costosos.
“La mayoría de los ensayos continúan siendo impulsados por la industria, donde la elegibilidad es estricta, la capacitación del personal es intensiva y las regulaciones son bastante complejas”, señala Pennell.
La realidad es que la pandemia ha afectado de manera significativa la forma en la que se llevan a cabo los ensayos. Por ejemplo: en lugar de visitas al centro de manera presencial, los pacientes consultan con sus médicos a través de la telemedicina; los medicamentos se envían directamente al domicilio de los pacientes; las pruebas se realizaban en los hospitales locales y no necesariamente donde se originó el ensayo. Con esta serie de cambios, actualmente se están realizando estudios para evaluar el impacto de estos en los resultados de los ensayos clínicos.
Como explica Pennell, en la actualidad trabajan en descubrir si los datos se han visto comprometidos por estos cambios y analizar de qué manera se vieron afectados los criterios de valoración principales.
¿Cambios permanentes?
No obstante, estos expertos consideran que algunas prácticas relacionadas con la pandemia podrían volverse permanentes. Por ejemplo, el envío de medicamentos directamente al hogar del paciente, algo que facilita la participación de estos en el ensayo.
Durante este cónclave oncológico muchos de los expertos que han abordado esta cuestión coinciden en que los ensayos descentralizados pueden reducir las barreras geográficas y la carga financiera al permitir la participación remota.
Además, la incorporación de herramientas digitales y la aceptación de la telemedicina también brindan la oportunidad de abordar las disparidades en la participación de los pacientes. Sin embargo, advierten, los investigadores deben prestar atención a las nuevas barreras como es el acceso digital.
La diversidad de población e inquidades
La diversidad entre los participantes de los ensayos clínicos permite que los estudios evalúen la seguridad y la eficacia de los medicamentos en una población representativa de las personas que finalmente recibirán los tratamientos aprobados. La diversidad en los ensayos clínicos también indica equidad social en el acceso al tratamiento. Sin embargo, muchas investigaciones de cáncer tienen dificultades para inscribir a una población de pacientes diversa y representativa. Es el caso de un análisis de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, presentada en ASCO, que encontró que las personas de raza negra están subrepresentadas en los ensayos de cáncer de pulmón, y la población hispana tiene poca participación en los ensayos de cáncer de próstata, carcinoma de células renales y melanoma.
Infraestructuras
La infraestructura de los ensayos clínicos está evolucionando gracias a la incorporación de herramientas digitales y la expansión de la telemedicina. Recursos que, en definitiva, brindan la oportunidad de abordar las inequidades en el acceso de los pacientes a los EE.CC.
Los expertos destacan que este nuevo modelo de ensayo se acerca a una investigación ‘a domicilio’, de manera que todos los procedimientos se llevan a cabo en el hogar del paciente. “La descentralización de los ensayos tiene el potencial de mejorar la diversidad de los participantes al reducir las barreras socioeconómicas y geográficas. Pero, indican, esta es una oportunidad, no una garantía, ya que cambiar los mecanismos de reclutamiento relacionados con los ensayos descentralizados puede introducir nuevos sesgos o potenciar los que ya existían”.
Barreras geográficas
Entre las barreras en el acceso de los pacientes a las investigaciones clínicas se encuentran los ingresos de los pacientes, que pueden afectar a su participación. Hay que tener en cuenta que muchos de ellos requieren de visitas frecuentes al centro, lo que supone tiempo (vida familiar y laboral) y carga económica (coste del desplazamiento, estacionamiento, etc.). De este modo, los ensayos descentralizados reducen estas cagas y ayudan también frente a las disparidades socioeconómicas. Además, apuntan estos investigadores que este modelo puede contribuir a mejorar la participación de pacientes de minorías subrepresentadas.
No hay que olvidar que dado que los ensayos tradicionales suelen estar ubicados en áreas urbanas, las herramientas virtuales pueden mejorar también el acceso a los ensayos clínicos para pacientes rurales y suburbanos, así como para pacientes que han establecido confianza y relación con su oncólogo principal.
Cribado molecular: ¿beneficio o barrera?
Para los ensayos dirigidos molecularmente, muchos pasos en el reclutamiento de pacientes como son la obtención de pruebas moleculares o la inscripción se pueden administrar de forma remota en un diseño descentralizado. El potencial para aumentar el acceso mediante la eliminación de las barreras geográficas de entrada, aseguran, es prometedor, ya que los oncólogos locales pueden enviar informes y derivar a los pacientes al ensayo para su detección. Sin embargo, un oncólogo local debe solicitar las pruebas genómicas y derivar al paciente. De este modo, los expertos se plantean si es equitativo el cribado molecular en oncología.
Los datos recientes sugieren que existen disparidades en la extracción de pruebas moleculares, muchas de las cuales no están contempladas en los seguros sanitarios. Existen estudios que muestran las disparidades existentes entre pacientes de diferentes razas a la hora de llevar a cabo pruebas de secuenciación de última generación.
Lo mejor del encuentro anual
La conclusión es clara: avances prometedores. Muchas compañías farmacéuticas han presentado datos que han reafirmado su compromiso con las terapias transformadoras para los pacientes con cáncer.
AstraZeneca ha mostrado su compromiso en avanzar y redefinir la atención de los pacientes con cáncer. En total, la compañía ha expuesto 18 nuevos medicamentos aprobados y en investigación con nuevos resultados de su cartera de productos innovadores.
Según Susan Galbraith, vicepresidenta ejecutiva de I+D en Oncología, la ambición de AstraZeneca por “abordar el cáncer desde todas las perspectivas, y así poder ofrecer tratamientos personalizados a un mayor número de pacientes”, les ha convertido en “pioneros en el desarrollo de nuevos biomarcadores y nuevas soluciones terapéuticas”.
Hace unos meses, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) aprobó enfortumab vedotina (PADCEV, Astellas) en monoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico que hayan recibido previamente quimioterapia basada en platino y un inhibidor del receptor de muerte celular programada 1 o del ligando de muerte celular programada (antiPD-1). La aprobación del organismo está respaldada por los datos del ensayo global de fase 3 EV-301, que demostró un beneficio en la supervivencia global (SG) en comparación con quimioterapia. Ahora, ASCO 2022 ha sido escenario de presentación de nuevos datos de enfortumab vedotina, de Astellas, con un mayor seguimiento.
Por su parte, desde BMS, Samit Hirawat, vicepresidente ejecutivo y principal responsable médico de desarrollo mundial de fármacos de Bristol Myers Squibb, asegura que se han hecho “avances significativos para los pacientes con cáncer y trastornos de la sangre, aportando opciones de tratamiento clínicamente importantes y diferenciadas en modalidades como CAR T, inmunoterapia y maduración eritroide”.
Así, explica que impulsados por la profunda comprensión de la biología humana y sus investigaciones científicas punteras, “los resultados de ASCO y EHA aportarán más información sobre el potencial para mejorar los resultados a largo plazo y la justificación para llevar las intervenciones innovadoras a líneas de tratamiento más precoces. Más allá de nuestros datos, estamos centrados en mejorar la asistencia para todos los pacientes mediante nuestros Compromisos de equidad en la salud, dirigidos a aumentar la diversidad en los ensayos clínicos, hacer frente a las disparidades en salud e invertir en formación para investigadores clínicos racial y étnicamente diversos”.
Además, este año la cercanía de los congresos de ASCO y EHA ha permitido vislumbrar un escenario, donde el ritmo de la innovación se está acelerando para transformar la calidad de vida de las personas que viven con cáncer. Un ejemplo son las más de 60 comunicaciones presentadas por Janssen en ambas citas de referencia con nuevos datos, tanto en tratamientos ya consolidados como en investigación, que muestran su compromiso de dar respuesta a necesidades no cubiertas en neoplasias hematológicas y en tumores sólidos como el de próstata, pulmón y vejiga. “Lo hacemos a través de la medicina de precisión, las terapias dirigidas y la búsqueda de nuevas plataformas con el objetivo de comprender la biología de la enfermedad para conseguir prevenir, interceptar y algún día curar el cáncer”, explica la directora médica de Janssen, Henar Hevia.
En la misma línea, GSK también ha demostrado la solidez de su cartera de medicamentos y de su pipeline y ha presentado 25 abstracts centrados en los tratamientos aprobados BLENREP (belantamab mafodotina), JEMPERLI (dostarlimab) y Zejula (niraparib), así como en sus tratamientos experimentales.
Las presentaciones de estos datos han reafirmado el compromiso de la compañía de evaluar sus tratamientos aprobados y experimentales en monoterapia y en combinación con otros medicamentos y explorar posibles oportunidades para mejorar la atención al paciente.
“Hemos construido estratégicamente una cartera de productos y un pipeline que aprovecha la ciencia del sistema inmunitario, la genética humana y las tecnologías avanzadas para abordar diversos tipos de tumores. Los datos demuestran cómo estamos cumpliendo con nuestro compromiso ante los pacientes a través de enfoques novedosos en algunos de los ámbitos más prometedores de la investigación oncológica”, aseguran desde la compañía.
Las CAR-T también han estado presentes. Otro ejemplo, Gilead con la terapia CAR-T brexucabtagén autoleucel (desarrollada como Tecartus) obtiene una respuesta significativa y sostenida en pacientes con cánceres hematológicos difíciles de tratar y con pocas opciones terapéuticas, como es el caso del linfoma de células del manto (LCM) y la leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B). Así lo anunció Kite, compañía de Gilead, tras presentar los resultados del seguimiento a más largo plazo de dos estudios pivotales de su terapia CAR-T.
Como confirma, Joaquín Martínez, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Universitario 12 de Octubre, “se siguen confirmando los datos positivos en enfermos refractarios de ambas enfermedades. Además, su seguimiento a largo plazo no se ha asociado enfermedades significativas”.
Desde Merck, se han compartido nuevos datos de medicamentos autorizados de la compañía BAVENCIO (avelumab), TEPMETKO (tepotinib) y ERBITUX (cetuximab), y su cartera oncológica. Las presentaciones abarcan tipos de tumores clave, incluidos el carcinoma urotelial avanzado (UC), el carcinoma avanzado de células renales (RCC), el cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico (NSCLC), el cáncer colorrectal metastásico (CRC) y el cáncer de cabeza y cuello (SCCHN).
“Esperamos reunirnos con la comunidad científica en ASCO 2022, donde compartiremos los datos más recientes de nuestra cartera, que demuestran nuestra determinación de marcar una diferencia real en la vida de los pacientes con algunos de los cánceres más desafiantes”, dijo. Victoria Zazulina, Jefa de la Unidad de Desarrollo, Oncología, para el negocio de Salud de Merck.
MSD, por su parte, anunció la presentación de datos de estudios de seis medicamentos aprobados y candidatos a fármaco en desarrollo en más de 25 tipos de cáncer en la reunión anual. Las presentaciones incluyen resultados nuevos o actualizados de: KEYTRUDA; belzutifán; LYNPARZA (olaparib, en colaboración con AstraZeneca); y LENVIMA (lenvatinib en colaboración con Eisai). Además, MSD ha presentado datos de su diversa cartera de candidatos inmunoterapéuticos, incluido favezelimab, una terapia anti-LAG-3 en investigación, y MK-0482, una terapia anti-ILT3 también en investigación.
“Los medicamentos de nuestra amplia cartera han ayudado a transformar el tratamiento de muchos cánceres avanzados, pero los pacientes siguen necesitando nuevos enfoques de tratamiento y nuevos fármacos”, señaló Eliav Barr, vicepresidente sénior, jefe de desarrollo clínico global y director médico de MSD Resarch Laboratories.
“Estamos encantados de compartir el progreso que estamos logrando en nuestra amplia y diversa cartera de medicamentos existentes y en fase de desarrollo en oncología, incluyendo fases precoces del cáncer y en algunos de los tipos más comunes, como el melanoma, el de pulmón de células no pequeñas, el de células renales y el de mama triple negativo”, añadió Barr.
