La psoriasis se trata de una enfermedad inflamatoria del sistema inmunitario que puede afectar a la piel, a las uñas o a las articulaciones. Esta patología tiene una prevalencia del 2,3 por ciento en España y suele aparecer entre los 15 y 35 años. Además, se caracteriza por su cronicidad y por su presentación en brotes, con exacerbaciones y remisiones.
Con una incidencia de más de un millón de casos, la psoriasis presenta implicaciones que van desde la afectación de la piel hasta las complicaciones reumatológicas o el impacto psicológico. Asimismo, se acompaña de artritis psoriásica entre el 5 y el 36 por ciento de los pacientes, una artritis inflamatoria que afecta a las articulaciones y estructuras periarticulares y reduce la capacidad funcional de los pacientes.
Los avances en la investigación y la innovación han sido un salvavidas para los pacientes con psoriasis. Si hace 20 años esta enfermedad se consideraba únicamente un problema de la piel, en la actualidad ha cambiado su manejo de forma radical gracias a la investigación en enfermedades inflamatorias.
Los progresos realizados en los últimos años han supuesto el desarrollo de fármacos biológicos eficaces, seguros y con menos efectos secundarios. Estos van dirigidos contra una serie de dianas de proteínas específicas que tienen que ver con la psoriasis, permitiendo tener controlada la enfermedad.
Y es que, a pesar de que no existe un tratamiento curativo, sí se dispone de un gran arsenal terapéutico que mejora la calidad de vida del paciente y evita daños estructurales. Ahora, los profesionales tienen estrategias terapéuticas muy diversas y les permiten blanquear la piel de los pacientes. Pero lo más fundamental es que los pacientes tengan acceso a esos tratamientos altamente eficaces.
Tratamientos biológicos
Los tratamientos biológicos son un tipo de medicamentos sistémicos, creados mediante técnicas de biología molecular y se parecen a proteínas humanas, concretamente a las inmunoglobulinas o anticuerpos. Por ello, los efectos secundarios que producen son menores.
Este grupo de medicamentos actúa específicamente bloqueando diferentes moléculas que intervienen en la inflamación. Esto hace que sea mucho más específico y eficaz a la hora de tratar las lesiones. Según su mecanismo de acción se subdividen en inhibidores de la molécula inflamatoria del TNF-a (fármacos antiTNF-a: etanercept, adalimumab y infliximab) y los inhibidores de la activación de los linfocitos T (efalizumab).
Miquel Ribera, Dermatólogo del Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí en Barcelona y asesor médico de Acción Psoriasis, explica que estos tratamientos consiguen hacer desaparecer las lesiones de psoriasis prácticamente en un 80 por ciento de los pacientes y además sin efectos secundarios, únicamente derivando en una ligera disminución de las defensas.
“Uno de sus beneficios es que no hacen daño a ningún órgano en concreto, ni al hígado, ni al riñón, ni al corazón… Son medicamentos muy seguros y esto hace que puedan usarse de forma prolongada”
Miquel Ribera, Dermatólogo del Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí en Barcelona.
Acceso a biológicos
Sin embargo, en este tipo de tratamientos el código postal cuenta. Y es que uno de los grandes problemas que hay en torno a ellos es la inequidad: dependiendo de la comunidad autónoma o incluso del hospital, el clínico puede tener libre prescripción de los biológicos o no.
Miquel Ribera indica que todos estos tratamientos están aprobados por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), pero existen restricciones de uso: unas las pone el Ministerio de Sanidad para todo el país y otras, cada CC.AA. por un “tema económico”. Incluso existen limitaciones de uso dependiendo del hospital.
“Las farmacias hospitalarias, cuando elaboran las guías farmacoterapéuticas, por criterios económicos priorizan el uso de un medicamento frente a otro, no por temas de eficacia. Porque si fuera por eficacia recetaríamos los últimos, los más innovadores ya que son los que tienen mejor eficacia, menos efectos secundarios”, incide.
Por su parte, desde la asociación Acción Psoriasis abogan para que haya un único protocolo en todas las CC.AA. basado en una guía de práctica clínica y para que los nuevos tratamientos, las nuevas dianas, tengan un precio competitivo y así llegar al máximo de gente posible.
Para la asociación, el objetivo es que el cien por cien de los pacientes esté bien diagnosticado y tratado adecuadamente para cada grado de su enfermedad, con la medicación que corresponda, “de manera equitativa en todo el territorio”.
“Que el precio no sea un motivo de reducción de pacientes candidatos a tener estos tratamientos, como no ocurre en otras patologías”
Santiago Alfonso, director de Acción Psoriasis.
Los tratamientos biológicos están indicados en las formas graves de psoriasis. El Ministerio de Sanidad establece que a un paciente con esta enfermedad se le debe pautar, en primer lugar, un biosimilar: aquellos medicamentos biológicos que ya han perdido la patente tras diez años en el mercado y son más baratos. Actualmente hay tres: adalimumab, infliximab y etanercept. En el caso de que el biosimilar falle o en pacientes a los que no se les haya podido pautar el mismo por alguna contraindicación o estén graves, se les podrá recetar en segunda línea, un tratamiento biológico de los nuevos.
“El problema es que los dermatólogos en muchos hospitales no pueden elegir qué tratamiento biológico prescribir, no dejan escoger entre todos los nuevos, sino que depende de las negociaciones que haya hecho el laboratorio con la comunidad autónoma o el centro hospitalario”, indica el dermatólogo.
Además, añade que los médicos aceptan y ven claro que usar en primera línea un biosimilar ahorra dinero y hay a muchos pacientes a los que les irá bien. Pero en segunda línea, reclaman la libre prescripción de los siete fármacos biológicos actualmente disponibles. “Alguien que no visita pacientes, como un gestor o un farmacéutico de hospital, no te debe imponer qué tratamiento recetar en segunda línea. Es el clínico quien debe escoger con su experiencia y decidir cual le conviene más a cada paciente.”
Por su parte, Santiago Alfonso, señala que no debe haber nadie que pueda mermar la capacidad de prescripción del dermatólogo de medicamentos biológicos para la psoriasis. “Y eso se tiene que luchar”.
Por ello reclama la libertad para prescribir aquello que se ajuste más a las necesidades y a la ciencia. Y hace una llamada a la confianza en los médicos “que también trabajan por la viabilidad o la sostenibilidad del sistema”.
Ribera coincide y señala que habría que priorizar siempre el criterio del médico en este sentido para el beneficio del paciente.
Coste-efectividad
Por otra parte, el dermatólogo del Consorcio Corporación Sanitaria, Parc Taulí, afirma que está demostrado que los biológicos son medicamentos coste-efectivos. Y es que hacen que el paciente pueda dejar de usar tratamientos tópicos, de esta manera se ahorran en cremas, pomadas (tanto el sistema como la persona con psoriasis), hay menor pérdida de horas laborales y se gana en calidad de vida, entre otras muchas cosas.
“Son medicamentos que sin mirar el precio es lo que habría que dar, y mirándolo probablemente también ya que no hay tanta diferencia”, apunta.
En cuanto a los costes, el dermatólogo explica que la mayoría de los costes de estos tratamientos son directos: los medicamentos tienen un precio que o cada CC.AA. u hospital negocia.
“Hay centros hospitalarios que esto lo traducen en una guía fármaco terapéutica de obligado cumplimiento en el que al médico le dicen la escala que tiene que seguir para que sea más coste-eficaz para el hospital. Otros, sin embargo, con que des en primera línea el biosimilar, ya te dejan elegir entre los siete biológicos en segunda línea”.
Los costes indirectos están más relacionados con los tratamientos clásicos ya que estos hacen daño en el hígado y en el riñón al paciente. Como consecuencia tienen que acudir a hacerse una analítica cada tres meses, visitan más a menudo al médico en la consulta, pierde productividad en el trabajo, a veces están de baja, etc.
Desde la asociación Acción Psoriasis inciden en que se ha demostrado que las nuevas dianas terapéuticas ofrecen un retorno económico y social positivo. “Si un paciente está en casa mal, deprimido, de baja, gasta recursos, otros medicamentos, acude a otros profesionales, no cotiza…”
Y es que está demostrado que una de las afectaciones de esta enfermedad es la psicológica, que en muchas ocasiones hace que los pacientes no tengan calidad de vida y dejen de hacer vida normal y activa.
Estudio AEDV
Un estudio realizado por el Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología (GPS) para el tratamiento de la psoriasis con terapia biológica apunta que el alto impacto económico de las nuevas terapias biológicas ha favorecido la inclusión de actores no clínicos, incluyendo gestores y pagadores, como elementos de peso en la toma de decisiones.
El documento de consenso, publicado en diciembre de 2021, afirma que la introducción de los biosimilares supone una oportunidad de ampliar el acceso a fármacos e incrementar la eficiencia de las terapias biológicas. Sin embargo, indica que la incorporación de estos biosimilares a la primera línea de tratamiento ha condicionado con frecuencia el uso del criterio de coste absoluto como parámetro fundamental de priorización, “lo que puede introducir importantes diferencias entre áreas de gestión sanitaria y problemas de equidad.”
Por otra parte, señala que el informe de posicionamiento terapéutico en psoriasis para fármacos innovadores como guselkumab, risankizumab o tildrakizumab incluye condiciones de reembolso y la obligación de paso previo por fármacos anti-TNF-α “que no se corresponden con la evidencia científica disponible.”
El GPS expresa en el documento la necesidad de una mayor independencia, transparencia, consistencia y documentación farmacoeconómica en la elaboración de documentos empleados por los pagadores “que permita una toma de decisiones que incorpore realmente la eficiencia como parámetro objetivo y medible de forma similar a lo que ocurre en otros países.”
El estudio concluye que la llegada de los biosimilares supone una oportunidad para hacer llegar la terapia biológica a un número mayor de pacientes con psoriasis moderada grave, sin que exista duda de que este grupo terapéutico representa, en el momento actual y en su conjunto, un salto cualitativo con respecto a la terapia convencional clásica.
Y añade que las implicaciones financieras y la propia llegada de los biosimilares implican, sin embargo, algunos riesgos en la aplicación de los criterios clínicos y en la equidad que deberían ser minimizados en aras de la evaluación de la eficiencia.
