Hay cuestiones que se escapan al control de los tiempos. En especial si surgen imprevistos y si éstos tienen ‘forma’ de pandemia global (y desconocida). Unos imprevistos que, si obligan a hacer de la necesidad virtud, bienvenidos sean. Una situación como ésta es la experimentada por una herramienta prevista para ser forjada “a fuego lento” de cara a un futuro a corto-medio plazo y que la COVID-19 la ha convertido en una realidad del presente: la dispensación de medicamentos desde los hospitales a los domicilios de pacientes eternos. O, si englobamos todo el necesario proceso asistencial que rodea a este acto (consulta, seguimiento terapéutico, etc.), lo conocido como telefarmacia.
¿Qué ha pasado para que, al arrancar 2020, apenas existiesen varios proyectos pilotos sobre telefarmacia emprendidos motu proprio por Servicios de Farmacia de hospitales dispersos hasta que, antes de terminar el año, 185 centros (un cien por cien técnico) tengan implantado este servicio alcanzando ya, en su conjunto, a más de 116.000 pacientes (figura 1)?
Por encima de todo, como se comentó previamente, el hecho de que la pandemia de la COVID-19 y su especial incidencia en España haya hecho de la necesidad virtud. La recomendación de no acudir a entornos hospitalarios en estos últimos meses, en especial en el caso de pacientes vulnerables e inmunodeprimidos, ha conllevado potenciar esta dispensación en el domicilio del paciente —o en el centro de salud u oficina de farmacia de referencia, en aquellas regiones donde se permite al paciente elegir estas vías alternativas—.
Por otro lado, el progresivo sustento normativo que ha ido recibiendo la telefarmacia. Desde sus autorizaciones “excepcionales” y particulares que recibió esta herramienta en el Estado de Alarma y que tienen (tuvieron) su culmen con su apoyo expreso (hasta nueva orden o cambio de escenario) en el conocido como RD de la nueva normalidad. En concreto, el Real Decreto-ley 21/2020, de de medidas urgentes de prevención, contención y coordinación frente a la crisis de la covid-19 deja a potestad de las CC.AA “establecer las medidas oportunas para la dispensación de medicamentos en modalidad no presencial, garantizando la óptima atención con la entrega, si procede, de los medicamentos en centros sanitarios o, en establecimientos sanitarios autorizados para la dispensación de medicamentos próximos al domicilio del paciente, o en su propio domicilio“.
Como soporte técnico y práctico a este marco legal, y ante la realidad consolidada que ya supone esta práctica, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ya ha publicado un Documento de posicionamiento en torno a la telefarmacia que se presenta como el ‘manual de referencia’ a seguir por los Servicios de Farmacia.
La situación, en datos
Según la última encuesta de “situación” realizada por la SEFH en torno a la implantación de la telefarmacia (publicada el pasado mes de junio), cerca de 116.000 pacientes externos se han beneficiado durante la pandemia de este servicio (figura 2) y han podido recibir su medicación —acompañada de teleconsulta y seguimiento— sin desplazarse al centro.
El envío de medicamentos ha estado “recomendado” en esta crisis sanitaria a pacientes vulnerables que, por sus patologías, tienen desaconsejado acudir a entornos hospitalarios. Un filtro que ha sido aplicado por la mayoría de centros. El 31 por ciento de centros ha ofrecido este servicio a un rango inferior al 20 por ciento del total de sus pacientes externos. En el otro extremo, un 22 por ciento de hospitales han extendido la telefarmacia a la práctica totalidad de sus pacientes externos (80-100 por ciento).
Como se ha comentado, el paciente puede elegir si desea recibir sus renovaciones de tratamiento en el domicilio, o bien, como principales alternativas, en su centro de salud o farmacia de referencia. Según esta encuesta, el envío directo al domicilio es la opción más frecuente (utilizada en 161 de los 185 hospitales objeto de la encuesta), seguida del envío a centros de salud y, en un uso menor, las farmacias.
Solo un 12 por ciento de hospitales (23 de 185) ha remitido la medicación a una farmacia para la recogida del paciente —previa elección del paciente de esta vía—.Cabe concretar que cinco CC.AA asignaron a su red de farmacias durante el estado de alarma la dispensación excepcional de medicamentos hospitalarios a pacientes externos. También en estos casos la medicación es enviada a las boticas, pero sin que esté basada en una decisión del paciente.
La SEFH siempre ha defendido que la telefarmacia no solo se basa en el envío del tratamiento, sino en complementarlo con el asesoramiento y seguimiento del paciente. En este sentido, en el 87’6 por ciento de casos, los servicios de Farmacia realizaron teleconsulta con el paciente, previa al envío de la medicación.
El coste-beneficio, por abordar
Un análisis a ‘vuela pluma’ de la telefarmacia —más si cabe en el contexto actual— invitaría a pensar que se trata de una herramienta beneficiosa. En especial, respecto al receptor último de la misma: el paciente. Sin embargo, uno de los ‘debe’ que presenta la telefarmacia es la todavía ausencia de análisis económicos y de coste-beneficio del sistema. Cuando menos, a nivel nacional. Las prisas y celeridad en generalizar este servicio no han ayudado, precisamente.
Así lo confirma Luis Margusino, del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario de La Coruña (HUAC): “no hay análisis coste-beneficio sobre la telefarmacia en España; sí los hay en Estados Unidos en torno al home delivery desde el hospital y con resultados positivos, aunque el escenario es distinto”.
Precisamente, una de las pocas observaciones nacionales existentes —aunque “más ligada a un estudio de minimización de costes que de coste-beneficio”, concreta Margusino— estuvo liderada por el servicio de Farmacia de este hospital coruñés, en base a una experiencia piloto de telefarmacia que desarrollaron con 150 pacientes con VIH en 2016.
Desde el punto de vista económico del paciente, “era claramente favorable”, apunta este especialista. En concreto, se revelaron ahorros medios de 137 euros paciente/año (principalmente al evitar los desplazamientos al centro hospitalario) y una media de 18 horas/año laborales ganadas. Y respecto al punto de vista del Servicio de Farmacia del HUAC “no se requirieron especiales recursos adicionales”, confirma Margusino.
Cuestiones a abordar
A la hora de analizar los principales factores del coste de implantación de la telefarmacia, los expertos apuntan varias cuestiones a abordar: ¿Cómo se ‘vende’ esto en las Direcciones y Gerencias de los centros?¿Es más fácil su implantación en hospitales “grandes” con mayores recursos económicos? ¿Quién asume el coste del envío de la medicación?
Respecto a la primera de las cuestiones, Ramón Morillo, farmacéutico especialista del Hospital Virgen de Valme (Sevilla) y uno de los coordinadores del proyecto Mapex (Modelo de Atención al Paciente Externo) de la SEFH, considera que “las Gerencias están entendiendo la necesidad de la telefarmacia y negociando con las empresas de transporte logístico para minimizar los costes”. También la propia SEFH ha contribuido a reducir los costes de la prestación a los Servicios de Farmacia a través de un Fondo Solidario.
El procedimiento que se emplee para hacer llegar la medicación a los pacientes también determinará el coste-beneficio de esta actividad. Una asunción de los costes logísticos que puede recaer en la Administración autonómica, las Gerencias de los centros… O que el pago del envío lo asuma el paciente (como ocurre en La Coruña y en buena parte de los hospitales privados). También conviven los modelos mixtos. “En Comunidad Valenciana, el programa de telefarmacia ha sido asumido en una primera fase por la Dirección General de Farmacia regional y ahora serán los propios hospitales quienes afronten sus costes”, indica Emilio Monte, responsable de la Unidad de Pacientes Externos del Hospital La Fe (Valencia).
La estructura del propio hospital (centros grandes Vs. pequeños) o la asignación adicional de recursos humanos a este servicio determinará su coste de implementación y mantenimiento. Por ejemplo, Miguel Ángel Calleja, jefe de Farmacia del Virgen de la Macarena de Sevilla —uno de los servicios pioneros en pilotar la telefarmacia, con un proyecto que implicó a finales de 2019 a 214 pacientes externos— ejemplifica que “si el centro dispone de celadores conductores que puedan ponerse a disposición de estos repartos no es necesario apoyarse en empresas de transporte”.
Ratio de pacientes adscritos
De igual manera es importante el ratio de pacientes adscritos que tiene cada centro y cuestiones geográficas. En el caso del Hospital de Fuenlabrada (Madrid), el bajo ratio de pacientes adscritos y las cortas distancias al centro permite que las entregas sean asumidas por el propio personal del servicio desplazándose a los domicilios, como confirma Mario García Gil, especialista de este Servicio.
En el caso del proyecto del Hospital Virgen de la Macarena antes citado, Calleja y su equipo señalan unos costes “entre los 3 y 5 euros por cada entrega, dependiendo de factores como la ruta, o si el medicamento es refrigerado y necesita condiciones especiales de transporte”. En este caso, los costes los asume el centro. Pero su responsable de Farmacia recuerda: “hay que tener en cuenta que ese envío genera a su vez ahorros económicos en las horas que quedan liberadas en el propio servicio de Farmacia respecto a las dispensaciones in situ y que se pueden dedicar a otras funciones. En todo caso, los costes de esta parte final del proceso (envío) “son ínfimos en comparación con el propio coste que supone para la Administración los tratamientos implicados, que superan los miles de euros”, recuerda Calleja
En definitiva, un maremágnum de modelos que impide plantear un coste-beneficio homogéneo para todos los centros. No obstante, desde la SEFH se insiste en que la apuesta por la telefarmacia no es en ningún caso una cuestión y/o enfoque económico, sino asistencial.
Modelos de estratificación de pacientes
Otro aspecto es evidente: el impacto económico será mayor a medida que más pacientes se beneficien del servicio. Y este es otro reto que ocupa a los especialistas y su sociedad científica: quien, cómo y por qué. Y se parte de una premisa: “no todos los pacientes pueden beneficiarse de la telefarmacia”.
Por ello, uno de esos retos pendientes pasa por consensuar modelos de estratificación, en los que tener en cuenta diversas variables para la elección de pacientes. También la propia opinión y necesidades del paciente respecto al servicio. “Hay que discutir mucho sobre esto”, refrenda Monte. “Hay que conocer los factores económicos, sociales, culturales, etc., del paciente. Incluso su propia experiencia con la tecnología o si está afectado por la brecha digital”, completa Ramón Morillo.
Precisamente, su compañero del Hospital La Fe está trabajando en posibles modelos de estratificación, si bien recordando que “son muchas las variables a considerar y desde muchos puntos de vista, las cuales se influyen y modifican entre sí”. Una catalogación básica aludiría a variables clínico-terapéuticas, de seguimiento terapéutico, demográficas, geográficas, socioeconómicas, personales y de estilo de vida, etc.
También las de otros entornos no ligados a la atención por los servicios de Farmacia. “Por ejemplo, si un paciente ya está incluido en un programa de teleconsulta con su especialista médico y está familiarizado con él, quizá es óptimo que entre en el servicio de telefarmacia”, apunta Monte.
El primero de los modelos de estratificación sería el denominado como “tradicional”: asignar una puntuación a cada variable y realizar la suma. Cuanto mayor sea la puntuación, más lógica y (sobre todo) efectiva se atisbaría su inclusión en el servicio de telefarmacia. Otro modelo —que Monte denomina como “sencillo”— pasaría por dividir/comparar entre variables consideradas de “exclusión” e “inclusión” en el servicio y valorar qué lado de la ‘balanza’ se impone.
El tercer y último modelo pasaría por un “enfoque diferente”. Consistiría en establecer diferentes variables por niveles de prioridad (alta, media, baja) y seleccionar aquellos que cumplan más variables de alta prioridad. Ahora bien, Monte vuelve a alertar de posibles incongruencias entre las propias variables que dificultan la decisión.
“Una mala adherencia sería un motivo excluyente de la telefarmacia“. Pero, compara, según el modelo a tomar como referencia una buena adherencia no dejaría de ser una variable de prioridad baja. “Porque no deja de ser una actitud que se debe suponer/exigir al paciente”, pone como ejemplo. ¿La solución? “no hay un modelo completo, hay que trabajarlo y consensuarlo entre la profesión”, concluye Monte.
