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domingo, 11 abril 2021

Epilepsia: avances en el manejo de la enfermedad

Su prevalencia en Europa es del 0,7% de la población, afectando a unos seis millones de habitantes.

Sandra Pulido
Sandra Pulido
Redactora en Gaceta Médica

La epilepsia es definida como una enfermedad que se caracteriza por una predisposición continuada a la aparición de crisis epilépticas, y que se acompaña de consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales.

Su prevalencia en Europa es del 0,7% de la población, afectando a unos seis millones de habitantes (entre 300.000-400.000 en España), con 400.000 nuevos casos cada año, cuya tasa de incidencia mundial es de 61,44/100.000 personas/año, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN)[1]

La expectativa de vida está reducida entre 2 y 10 años, con una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la de la población general, y siendo el coste total de la epilepsia en Europa de 20 mil millones de euros/año.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su medición de la carga global por enfermedades en el mundo, señala que la epilepsia es la segunda enfermedad neurológica en años de vida potencialmente perdidos o vividos con discapacidad.

Recientemente, con el objetivo de actualizar las nuevas recomendaciones diagnóstico-terapéuticas, el Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (GESEN) acaba de publicar un nuevo Manual de Práctica Clínica en Epilepsia con las nuevas recomendaciones diagnóstico-terapéuticas sobre esta enfermedad neurológica.

La evolución del tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico en epilepsia se inició a principios del siglo XX [1] con el descubrimiento del fenobarbital . En las siguientes décadas se incorporaron más fármacos que establecerían el estándar de tratamiento con la fenitoína, la etosuximida, el valproato, la carbamazepina y las benzodiacepinas (diazepam, clobazam y clonazepam).

Sin embargo, no es hasta finales del siglo XX y principios del siglo XXI cuando llegó el gran arsenal terapéutico que permitió individualizar el tratamiento de los pacientes: vigabatrina, zonisamida, gabapentina, lamotrigina, topiramato, pregabalina, levetiracetam, oxcarbazepina, rufinamida… hasta los fármacos de la última década: eslicarbazepina, lacosamida, perampanel, brivaracetam.

 “El tratamiento en epilepsia ha cambiado enormemente en los últimos años. Han aparecido nuevos fármacos antiepilépticos con la misma capacidad para controlar las crisis pero con muchos menos efectos secundarios que los fármacos que había hace 20 años, como era el valproato, la fenitoína o el fenobarbital, que eran los clásicos de entonces”, explica a EDS Francisco Javier López, neurólogo y coordinador del Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (SEN).

La llegada de los nuevos fármacos ha permitido disponer de tratamientos con un perfil metabólico y farmacocinético superior, mejorando la calidad de vida de los pacientes y la adherencia al tratamiento. “La ganancia adquirida es que conllevan muchos menos efectos secundarios”, continúa el neurólogo.

Respecto a los mecanismos de acción, “algunos siguen el mismo mecanismo que aquel que presentan los fármacos clásicos para bloquear los canales de sodio, como el de la carbamazepina, indica el experto. Recientemente, “ha aparecido un nuevo fármaco que es la eslicarbazepina”, añade.

Por otro lado, han aparecido nuevos mecanismos de acción que bloquean las vesículas sinpáticas SV2A como el levetiracetam y el brivaracetam “que son fármacos con mejor perfil de seguridad y que controlan muy bien las crisis epilépticas”, incide el coordinador del grupo.

Opciones terapéuticas

Desde los años 90, el abordaje quirúrgico está claramente establecido como alternativa terapéutica en las epilepsias farmacorresistentes, habiendo demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Según los datos de la SEN, entre un 30-40% de las personas con epilepsia continúan teniendo crisis epilépticas a pesar del tratamiento farmacológico. Dichos pacientes serán subsidiarios de evaluación prequirúrgica y deben ser remitidos a una unidad especializada en epilepsia refractaria que tenga formación y experiencia en cirugía de la epilepsia. En este sentido, alrededor del 5% de los pacientes con epilepsia podrían beneficiarse del tratamiento quirúrgico.

“A parte de la cirugía, existen otros tratamientos como la estimulación del nervio vago o la dieta cetogénica que van también en la misma línea. Se ha visto que la mitad de los pacientes mejoran con la reducción de la mitad de las crisis que sufren o mejoran su calidad con determinados tratamientos paliativos”, señala el neurólogo quien insiste en que se trata de tratamientos “no curativos al 100%, sino tratamientos que reducen el porcentaje de crisis”.

Pacientes farmacorresistentes

A pesar de todos los avances, alrededor de 1/3 de los pacientes siguen siendo farmacorresistente a día de hoy. Se trata de pacientes que continúan con crisis a pesar de seguir con el tratamiento y pueden atravesar periodos de mejor control y periodos con crisis frecuentes. Existe una necesidad no cubierta.

“Desde hace bastantes años se realizan estudios con estos pacientes para comprobar si son plenamente refractarios, porque en ocasiones se llega a la conclusión de que se está administrando un fármaco para un tipo de epilepsia cuando el paciente padece otra”, subraya el especialista.

Tal y como recoge la nueva guía de la SEN, dentro del grupo de epilepsias farmacorresistentes se agrupan las debidas a displasias corticales, esclerosis medial temporal, epilepsias mioclónicas progresivas, Síndrome de West y Síndrome de Lennox-Gastaut.

Los casos refractarios suelen ser evaluados en profundidad, con el objetivo de descartar —en todos los casos— la presencia de fenómenos semiológicos o electrográficos, como la hipersincronía bilateral secundaria, que sugieran una posible epilepsia de inicio focal potencialmente tratable con cirugía.

“Por ello, se hacen estudios ingresando a los pacientes de epilepsia refractaria para buscar a aquellos que puedan ser subsidiarios de una cirugía. En estos pacientes se busca un foco epileptogénico que tiene una lesión, y con la supresión o la cirugía de esa lesión desaparecen las crisis en un 80% de los pacientes”, detalla Javier López.

Fármacos aprobados con CBD para epilepsia

 La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó en 2018 el primer medicamento que contiene cannabidiol (acrónimo CBD) para el tratamiento de las convulsiones asociadas con dos formas raras y graves de epilepsia, el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet. Este fármaco ha sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) el 19 septiembre 2019 y en España está en proceso financiación y comercialización. En el informe la EMA publicado a comienzos del 2020 se reconoció a Epidyolex como fármaco que contribuye de manera importante al sistema público en el área de la neurología.[2]

“Este fármaco todavía no está comercializados en España y solo se puede adquirir por la vía de Medicamentos Extranjeros a través de los hospitales. Asimismo, está restringido a un grupo pequeño de pacientes; los que tienen Síndrome de Lennox o Síndrome de Dravet”, puntualiza el experto.

Hasta ahora, se han identificado más de 80 cannabinoides diferentes, de los cuales dos se han caracterizado bien hasta la fecha: el THC y el CBD. Ambos tienen una importante farmacología. El THC tiene propiedades analgésicas, anti-espasmódicas, anti-temblor, antiinflamatorias, estimulantes del apetito y anti-eméticas. Mientras, el CBD tiene propiedades antiinflamatorias, anticonvulsivas, antipsicóticas y antioxidantes, así como efectos neuroprotectores e inmunomoduladores.

“Habitualmente, lo que se pide para la aprobación de un fármaco antiepiléptico es que en más del 50% de los pacientes del ensayo se reduzcan sus crisis a la mitad. En este grupo de pacientes que hemos mencionado, con Síndrome de Lennox y Síndrome de Dravet, el fármaco alcanzaba ese nivel de mejora”, apunta el especialista.

La eficacia del CBD se evaluó mediante tres ensayos clínicos[3] aleatorios, doble ciegos y controlados con placebos en los cuales participaron 516 pacientes que padecían Síndrome de Lennox-Gastaut o Síndrome de Dravet. El CBD, pautado junto con otros medicamentos, demostró ser efectivo en la reducción de la frecuencia de convulsiones cuando se comparó con los grupos placebos.

En concreto, el CBD está indicado como tratamiento complementario de convulsiones asociadas con el Síndrome de Lennox-Gastaut o el Síndrome de Dravet en conjunto con clobazam, para pacientes desde los dos años.

Por su parte, el coordinador del Grupo de Estudio de Epilepsia de la SEN recuerda que  “no es un fármaco que, al igual que todos los demás, vaya a suprimir el 100% las crisis; que estos fármacos mejoren la mitad de las crisis ya es un dato importante porque son pacientes con muchísimas crisis diarias”.

Como explica el experto, los fármacos que se aprueban son aquellos que evidencian una reducción del número de crisis. “Por ejemplo, ningún estudio en ningún paciente ha conseguido el 100% de reducción. Sin embargo reducir alrededor del 40-60% de las crisis es una muy buena respuesta.

Diagnóstico de la enfermedad

Tal y como recoge el manual de la SEN, el diagnóstico de la epilepsia es fundamentalmente clínico, basado en una anamnesis detallada, la descripción del evento por un testigo, la presencia de factores de riesgo para epilepsia y la exploración neurológica. El diagnóstico no debe basarse en la presencia o ausencia de uno solo de estos elementos sino en el conjunto de los diferentes síntomas o signos. La información debe obtenerse del paciente, familiar o personas que presencian el evento.

“El diagnóstico de la enfermedad ha avanzado mucho en las técnicas de colocación de electrodos para determinar el sitio exacto donde se inicia una crisis epiléptica y, así, intentar solucionar el problema de forma quirúrgica”, señala el neurólogo. Asimismo, “las técnicas de imagen cada vez nos dan más información que nos permiten rescatar a más pacientes de epilepsia refractaria en los que no habíamos podido dar con la solución”.

El retraso diagnóstico se ha ido reduciendo a medida que se han ido haciendo campañas para detectar aquellos casos que pasaban desapercibidos.

Coste sociosanitario de la enfermedad:

La epilepsia es una enfermad que provoca una gran carga para el paciente y la familia, especialmente en los casos farmacorresistentes.  Los  pacientes se enfrentan a problemas tanto médicos como sociales, relacionados con las crisis, los efectos secundarios, el estigma social y el absentismo laboral.  

Según datos de la SEN, el coste medio anual de los recursos utilizados por un paciente farmacorresistente en España es superior a los 7.000 euros.

“Los estudios farmacoeconómicos indican el gasto en fármacos, pero no cuantifican el gasto en urgencias, los costes en ambulancias, las horas perdidas de los familiares que van a acompañar a los pacientes, etc.”, continúa. “No se puede hablar de un gasto en epilepsia general porque se conoce el gasto en farmacia pero no los otros gastos que son igual de importantes o incluso más”, recalca el neurólogo.

En el Informe FEEN sobre la Epilepsia en España, elaborado por La Fundación Española de Enfermedades Neurológicas (FEEN)[4], publican un estudio de impacto socioeconómico realizado en España sobre el coste de la epilepsia infantil durante el año 2000[5] donde se concluyó que, en el caso de la epilepsia controlada, el gasto anual era de 334.143 pesetas (2008,24 euros) y de la epilepsia no controlada era de 848.105 pesetas (5097,21 euros); es decir, 2,7 veces superior al primero. En otro estudio[6] se estima que el coste total de la epilepsia prevalente en el año 1998 se situaba en 11.500 millones de pesetas (69,1 millones de euros), lo que suponía entonces el 0,55% del presupuesto anual de Sanidad. Al extrapolar estas cifras a la prevalencia de la epilepsia en todas las edades (1%), generaría un gasto de 184.000 millones de pesetas (1,106 millones de euros) para cubrir la asistencia, lo que implicaría un 4,13% del presupuesto destinado a Sanidad en 2000.

De la misma forma, un estudio publicado en el 2004[7] que analizaba el coste de la epilepsia,   señalaba  que  en  España  el  importe  total  de  la  prestación  farmacéutica a través de receta en 2001 fue de 1.332.034 millones de pesetas (8.005,69 millones de euros). El subgrupo  formado por los fármacos antiepilépticos supuso un coste de 18.155 millones de pesetas (109,11 millones de euros) durante ese año, lo que se corresponde con el 1,36% del coste total, y con un aumento del crecimiento con relación a 2000 del 5,84%. El número total de envases de fármacos antiepilépticos consumidos fue de 5.098 millones unidades, lo que supuso un aumento del 7,13% respecto al año anterior. El precio medio del envase se situó en 3.561 pesetas (21,40 euros). El aumento observado en el gasto total en pesetas con respecto al año anterior se debe a la creciente utilización de antiepilépticos de última generación, con un precio muy superior al de los antiepilépticos clásicos.

Por tanto, el gasto sanitario en epilepsia en España en 2.000 supuso un 4,13% del presupuesto destinado a Sanidad y el coste farmacéutico de la epilepsia en España ese mismo ejercicio supuso el 5,84% del gasto total.

Calidad de vida del paciente

La experiencia clínica ha demostrado que un tercio de los pacientes epilépticos se recuperan completamente y no vuelven a sufrir ninguna crisis. “Se trata de un evento concreto que tuvieron en un momento determinado de su vida”, explica Javier López.

Otro tercio de los pacientes se controlan con el tratamiento adecuado “y pueden hacer una vida lo más normal posible, únicamente sabiendo que tienen que acudir a revisiones”. Finalmente, “el tercio restante seria aquellos que tienen epilepsia refractaria, y su calidad de vida depende del número de crisis que tengan”.

“En general, la calidad de vida en los pacientes refractarios disminuyen porque van a tener problemas laborales, sociales, comorbilidades asociadas como la depresión y la ansiedad”, señala el neurólogo, quien resalta que en este grupo es muy importante el trabajo multidisciplinar. “Hay que combinarlo con un tratamiento psiquiátrico”, concluye.


[1] Grupo de Estudio de Epilepsia de la Sociedad Española de Neurología (GESEN).Manual de Práctica Clínica en  Epilepsia. Recomendaciones diagnostico-terapéuticas SEN 2019. Madrid.

[2] : https://www.ema.europa.eu/en/news/human-medicines-highlights-2019.

[3] https://www.fda.gov/news-events/comunicados-de-prensa/la-fda-aprueba-el-primer-medicamento-compuesto-por-un-ingrediente-activo-derivado-de-la-marihuana

[4] La Fundación Española de Enfermedades Neurológicas (FEEN). Informe FEEN sobre la Epilepsia en España. 2011. Madrid. Neurología. 2011;26(9):548—555

[5] A. Argumosa, J.L. Herranz. La repercusión económica de las enfermedades crónicas: El coste de la epilepsia infantil en el año 2000. Bol Pediatría 2001; 41: 23-29.

[6] Argumosa  A,  Herranz  JL.  El  coste  infantil  de  la  epilepsia  en España. Rev Neurol. 2000;30:104—8.

[7] A.  Luengo,  J.  Parra,  J.  Colás,  F.  Rámos,  T.  Carreras  et  al.  Prevalence  of  Epilepsy in Northeast Madrid. J Neurol  2001; 248 : 762–767.

Sandra Pulido
Sandra Pulido
Redactora en Gaceta Médica
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