Desde hace más de un año, la OMS decidió transformar sus prioridades poniendo el foco en la prevención de enfermedades graves y grupos de mayor riesgo, con las vacunas COVID-19 como bandera.

Hace apenas unos meses, en julio de 2021 se gestó la hoja de ruta del SAGE de la OMS, para priorizar los usos de las vacunas COVID-19 en el contexto del suministro limitado. Tiempo después se ha vuelto a revisar esta hoja de ruta ante la aparición paulatina de variantes que en cierto modo inquietaban. Variantes que al fin y al cabo presentaban mutaciones con mayor infectividad, virulencia o capacidad relativa de escape inmunológica. A pesar de todo, la eficacia de las vacunas contra la enfermedad grave se ha mantenido.

A finales de 2021, Ómicron ha irrumpido de forma abrupta, convirtiéndose en la quinta variante que tiene en vilo a medio mundo. Además, las diferencias entre países en las coberturas vacunales están haciendo mella en las cifras de infecciones.

Con este escenario, expertos del Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (SAGE) de la OMS, apuntan en un artículo publicado en The Lancet, que las estrategias de vacunación deben permanecer enfocadas en la enfermedad grave, y que “la equidad global para lograr una alta cobertura de vacunación en adultos debe ser de al menos una dosis para minimizar el COVID grave”.

El valor de las primeras dosis, segundas y dosis de refuerzo

Aseguran estos expertos que “las estrategias de vacunación que prioricen la administración de las primeras dosis tendrán un impacto máximo en la enfermedad grave en entornos con suministros de vacunas limitado y baja cobertura, donde una alta seroprevalencia a menudo coexiste con restricciones de administración”. Una conclusión que, aclaran, se basa en tres consideraciones.

Por un lado, en las personas sin inmunidad previa, la eficacia y efectividad de una sola dosis contra la enfermedad grave es alta a corto plazo. Según varios estudios, a pesar del breve espacio de tiempo de 21 días entre la primera y la segunda dosis, la eficacia y efectividad de una sola dosis contra la enfermedad grave es alto.

Por otro lado, en personas con infección previa documentada, la evidencia acumulada muestra protección contra la reinfección, que aumenta sustancialmente después de una única dosis. Se calcula, en este sentido, que la protección es de alrededor del 90 por ciento durante un máximo de 10 meses, independientemente de la presencia de anticuerpos después de la infección. Este hallazgo, dicen, podría depender de la edad, ya que según un estudio danés se encontró una protección entre las personas mayores de 65 años de solo el 45 por ciento.

Por último, la tercera consideración es que la seroprevalencia es ahora alta en países con una transmisión comunitaria sustancial y una cobertura vacunal baja, debido a las limitaciones de suministro. Los autores hacen referencia a países como África. Kenia es un ejemplo donde la seroprevalencia aumentó del 4 por ciento en junio de 2020 al 49 por ciento en marzo del 2021.

En este sentido, la mayoría de los estudios revisados han encontrado que si la protección contra las enfermedades graves en personas que no han tenido infección previa es alta después de la primera dosis, las estrategias de vacunación que maximizan el suministro de las primeras dosis se ven favorecidas en una variedad de entornos. Del mismo modo, en los países donde la cobertura de la vacuna no está limitada por el suministro, la cobertura alta de dos dosis es importante para minimizar la enfermedad grave, particularmente en los grupos con mayor riesgo.

Estos expertos recuerdan que, en los países de ingresos altos, donde los programas de vacunación comenzaron a principios de 2021, se alcanzó una cobertura alta de dos dosis y la atención se ha centrado en las infecciones emergentes y la inmunidad menguante.

Con todo esto, los autores de este trabajo tienen claro que la aparición de variantes como la delta u ómicron refuerzan aún más la importancia del acceso a las vacunas de manera global y equitativa. “El suministro de vacunas ha generado oportunidades para que el virus mute para ser más infeccioso. La aparición de ómicron ha hecho hincapié en que una mayor demora en la administración generalizada de al menos las primeras dosis es peligrosa para todos”.

Recomendaciones globales

Teniendo en cuenta este escenario, el panel de expertos de la OMS apunta a una serie de estrategias globales de cara a 2022.

La primera de ellas es continuar priorizando la prevención de enfermedades graves. Asimismo, aseguran que es poco probable que las variantes de interés, como las estrategias de procesamiento delta u ómicron dirigidas a la transmisión del virus, tengan un efecto más que a corto plazo en la prevención de la COVID-19 grave. Además, en países con una alta prevalencia de infección previa y una baja proporción de la población mayor de 60 años, consideran necesario priorizar la administración de la primera dosis, ya que, aseguran, tendrá un mayor efecto en la prevención de la enfermedad grave.

Del mismo modo, en países con una baja prevalencia de infección previa y alta proporción de población mayor de 60 años, la protección contra la enfermedad grave en adultos requiere al menos de dos dosis. También, en personas inmunodeprimidas, la evidencia respalda dosis de refuerzo de ARNm o vacunas de vectores adenovirales para prevenir la enfermedad grave. “Las dosis de refuerzo para todos los adultos podrían comprometer la disponibilidad global oportuna de las primeras dosis”.

¿Hacia una vacuna universal?

Como apunta Ángel Gil de Miguel, catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad Rey Juan Carlos, durante mucho tiempo las vacunas han estado evolucionando de forma más lenta pero con la pandemia la innovación forma parte ya del ADN del proceso.

Hay varios proyectos interesantes que ya están en marcha, explica. “Se está trabajando en una vacuna triple vírica para adultos que lleve gripe-covid-virus respiratorio sincitial”. En su opinión, si los laboratorios están pensando en esto es obvio que el COVID-19 se queda entre nosotros. Con la mirada en el pesado, tradicionalmente el esfuerzo que se ha hecho en vacunas ha sido a nivel pediátrico pero ahora la prioridad es proteger a toda la población, comenta.

Las vacunas combinadas es el futuro. Ya hay varias compañías que están trabajando en esta línea y que en breve comienzan con los ensayos. “Se está aplicando mucha innovación”, apunta Gil de Miguel. Y lo importante, añade, es que cada vez son vacunas más seguras, más eficaces y con formulaciones nuevas.

TRIBUNA DE OPINIÓN

Futuro de las vacunas Covid19

Si el lector no quiere leer esta Tribuna hasta el final, le resumiré aquí los aspectos fundamentales de la misma, ahorrándole detalles. Aparecerán vacunas frente a Covid19 mejores que las actuales, se producirá una modificación de los calendarios de vacunación con indicaciones precisas poblacionales, siempre existirá un riesgo aumentado y añadido por la Covid19 en personas vulnerables y el manido concepto de “inmunidad de grupo” deberá reformularse y sustituirse por el de “protección o atenuación” de grupo.

El fin de la pandemia, tendrá lugar paulatinamente cuando la vigilancia de casos de Covid-19 se haga de forma estimada mediante las redes de médicos centinela y los casos detectados no sean objeto de aislamiento social preventivo. La “socialización” del menor número de casos graves y muertes; como ocurre en otras enfermedades, será inevitable pero no hará desaparecer la vacunación que será más protocolizada, racional y específica.

Raúl Ortiz de Lejarazu y Leonardo.
Portavoz de la SEIMC, profesor de Microbiología, consejero científico y Director emérito del Centro Nacional de Gripe de Valladolid, Castilla y León.

Un año y medio de vacunación frente a Covid 19, dos de pandemia y tres mutaciones clave del SARS-CoV-2 (614G, Delta y Ómicron) han demostrado que las vacunas actuales frente a Covid distan mucho de ser perfectas, pero han sido, con mucho, las que han evitado un calvario de muertes que hubiera sido insoportable de no disponer de ellas. La vacunación en una pandemia no es igual que la vacunación frente a cualquier otra enfermedad infecciosa conocida. Los criterios de aplicación tampoco. En una pandemia con un 1,5-2% de letalidad global (para la Gripe Española de 1918 fue de un 2,4-2,8) la aplicación de una vacuna de forma masiva puede no modificar el curso de una pandemia, pero si marcar la diferencia entre caer enfermo o caer muerto.

Con vacunas efectivas para SARS-CoV-2 que permitan la finalización de la pandemia de Covid19 en el plazo de 1-2 años, en la etapa post pandémica es clave el mantenimiento de la inmunidad contra el virus. El futuro de la vacunación frente al SARS-CoV-2 dependerá fundamentalmente de tres factores interrelacionados, la efectividad y naturaleza de las vacunas, la confianza de las personas en ellas y las estrategias vacunales junto a la evolución del virus, fruto de la presión biológica inmune, en tres escenarios distintos: el escenario pandémico, el post pandémico precoz y el post pandémico tardío; en los que la difusión e impacto del SARS-COV-2 necesariamente cambiará.

La evolución de los coronavirus endémicos no es bien conocida y su emergencia en el pasado, puede haberse confundido con pandemias de gripe. Tras su emergencia pandémica, las infecciones de la niñez y las reinfecciones en la edad adulta fortalecen y mantienen la inmunidad. La seroprevalencia en la población frente a esos coronavirus es del 60 al 70% y se mantiene dinámicamente por reinfecciones que refuerzan la inmunidad grupal protegiendo indirectamente de infecciones graves a los vulnerables. Es probable que el SARS-CoV2 siga el mismo camino, pero en ocasiones o en áreas geográficas aisladas, la reintroducción del virus podría ocasionar brotes de mayor o menor amplitud.

El concepto de inmunidad de grupo en las infecciones respiratorias es complejo y muy distinto de otras infecciones. Incluye desde la infección natural a la vacunación, pasando por las reinfecciones y revacunaciones periódicas que modulan y dirigen la inmunidad colectiva y su evanescencia temporal. En el escenario post pandémico precoz algunos factores serán mejor comprendidos (duración del boosting, rol de la inmunidad celular, imprinting natural y vacunal, etc). La estrategia entonces será centrar la vacunación en aquella población, más susceptible de enfermedad grave por SARS-CoV-2, que precise revacunaciones. Conoceremos mejor el efecto de pautas distintas de vacunación, de la alternancia de dosis o el refuerzo producido por vacunas proteicas, de nanopartículas, adyuvadas, etc que aparecerán en los próximos meses, sin olvidar los esfuerzos en pos del “Santo Grial” de una vacuna panBetacoronavirica cuya explicación excedería la extensión de este artículo.

El desarrollo de vacunas actualizadas o polivalentes de inmunidad más amplia útiles frente a las variantes que puedan surgir deberá ser prioritario. El uso de estrategias como el mix&match o el empleo de vacunas adyuvadas será importante para aumentar la duración de la protección que como mínimo debería ser anual o bianual. La estrategia actual de “vacuna que algo queda” deberá dar paso paulatinamente, en el periodo post pandémico precoz, al refuerzo actualizado y con periodicidad anual de las personas vulnerables o aquellas otras que lo precisen en razón de su actividad social o laboral.

Por todo ello las vacunas de la siguiente generación deberán adaptarse a la evolución del virus y a su respuesta en humanos en los escenarios mencionados anteriormente. También este panorama futuro requiere de respuestas e instrucciones coherentes que refuercen la confianza de la población en las vacunas. Las soluciones “políticas” o “gregarias” también suelen ser las peores en ese escenario.