Existen muchos males que aquejan al SNS. La pandemia de la COVID-19 ha evidenciado que la estructura sanitaria no era tan férreo como pensábamos y que hay grietas que requieren de soluciones urgentes. Los expertos suelen confluir en el mismo diagnóstico porque los problemas estructurales no han variado en los últimos años, mas se han visto acentuados por diversos factores que no tienen que ver sólo con los meramente económicos. Antes de responder al cuánto se necesita, hay que responder al cómo vamos a resolver dichos desafíos.
El Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) refleja que la valoración de la Sanidad española ha bajado de 7,4 a 6,2 puntos. De hecho, de 2017 a 2022 la media de días de espera para una atención sanitaria ha pasado de 4,1 a 8,8, más del doble. Las diferencias entre sistemas de salud en los distintos terriorios de España es otra circunstancia que tampoco se puede soslayar. Tampoco dificultades de acceso a la atención primaria, donde cerca del 30 por ciento de los ciudadanos reconoce ir antes al servicio de urgencias que a su médico de cabecera.
El sistema público da síntomas no sólo de una pérdida de legitimidad, también de un desgaste que va más allá de respuestas generales como “más financiación” o “mejorar los presupuestos destinados a Sanidad”. Para reflexionar sobre cómo afrontar de una manera global y efectiva los desafíos sanitarios, el ‘think tank’ y centro de análisis Funcas, dedicado a la investigación económica y social y a su divulgación, ha organizado diversos encuentros con especialistas en materia económica y en salud que han ofrecido, desde su experiencia profesional, respuestas concretas con las que abordar de manera integral estas cuestiones.
“Es más importante ver a qué se destinan los recursos y no sólo el montante”
Para Rosa Urbanos, catedrática de Economía Aplicada en la Universidad Complutense de Madrid y presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas), hay una reducción en la utilización de servicios públicos o la fuga de ciudadanos hacia seguros privados. Las causas las encontramos en el aumento de las listas de espera, el acceso directo a los especialistas o las diferencias entre los distintos sistemas de salud y que “contribuyen a una percepción de desconfianza de cómo está configurado el sistema”.
Una parte de los remedios tienen bastante consenso entre los expertos. En lo respectivo a una mejora de la gestión, fortalecimiento de la atención primaria y salud pública, mejora de la coordinación entre los niveles asistenciales, reducción listas de espera, incentivar la contratación y la especialización de los recursos humanos y fomentar la investigación. Todo ello pasa por un aumento indubitado de la financiación, pero incluso antes de atajar estas demandas vía presupuestos, “es más importante ver a qué se destinan los recursos y no tanto el montante. No podemos inhibirnos del contexto financiero y económico, el aumento de la financiación tiene unos márgenes estrechos”, explica Urbanos.
Detrás existen reformas estructurales que no se pueden alcanzar a corto plazo, como el sistema fiscal, la productividad, el empleo, la tasa de endeudamiento o los compromisos con Europa. “Todo esto trasciende los límites de lo que puede hacer un Estado nacional, algo de lo que tenemos que ser conscientes”, comenta Urbanos. A pesar de estas consideraciones, existen actuaciones que se pueden acometer desde el ámbito institucional. Por ejemplo, a través de herramientas que evalúen el gasto sanitario. “Si no vamos a tener mucho margen de ampliación de ingresos hay que atacar el gasto con criterios de racionalización y priorización”, profundiza. Sobre ello Salvador Peiró, doctor en Medicina y especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, añade incluso la incorporación de “copagos Inteligentes” como mecanismo que reduzca los hiperconsumos de algunos medicamentos debido a los problemas derivados de efectos adversos o resistencias antimicrobianas que llevan asociados.
Para lograr una optimización de los recursos la catedrática considera imprescindible una agencia independiente de evaluación con la que garantizar la solvencia y la sostenibilidad del sistema público sanitario. Esta idea también la secunda Peiró, que defiende que dicho ente debería priorizar qué debería entrar en la cartera de servicios, “como tienen otros países de nuestro entorno”.
LA IMPORTANCIA DEL BUEN GOBIERNO
Muchas de las propuestas para mejorar la sanidad exceden su propio ámbito y afectan a toda la administración. Un asunto que preocupa a los expertos son los aspectos relacionados con el buen gobierno y la calidad institucional. “Estos son conceptos complejos y multidimensionales”, en palabras de Rosa Urbanos, porque tienen que ver con la corrupción, la calidad de la regulación, la competencia en las licitaciones públicas, la transparencia o la rendición de cuentas. “Podría incluir remedios extravagantes como una reforma en la financiación de los partidos políticos, la regulación de conflictos de interés y puertas giratorias”, acota. “También la regulación de los lobbys y el fomento de una cultura evaluadora”, que acaben con la falta de supervisión o mal diseño de los contratos.
Una agencia independiente de evaluación sería una herramienta con la que garantizar la solvencia y la sostenibilidad del sistema sanitario
Para Salvador Peiró, existe un mal control de la autoridad sanitaria que lleva incluso a un gasto en vigilancia mayor que el propio fraude. “En otros países hay cifras de lo que representa el fraude, nosotros desconocemos el fraude de los propios usuarios porque no tenemos esos datos”. Ello se suma a decisiones de financiación basadas “en el clientelismo o el nepotismo”. Los representantes públicos, según el doctor en Medicina, no están dispuestos a asumir los costes políticos ante cualquier medida de racionalización o reformas sanitarias. “La consecuencia es que pasan los años y el sistema no cambia porque no nos atrevemos”. El exceso de burocracia es otro tema que atañe a la gobernanza y a la Administración. “Hacemos labores de bajo valor que nos consumen mucho tiempo a los profesionales y pacientes”, insiste Peiró. Así también lo estima Vicente Ortún: “Hay que revisar los contenidos administrativos y burocráticos de las consultas porque ocupan el 30 por ciento del tiempo”.
Además, una cuestión que consideran prioritaria es la creación de una Agencia de Salud Pública, paralizada por ahora, que aún tiene que definir aspectos importantes de su funcionamiento. “Parecía imprescindible que esta nueva institución se pusiera en marcha tras la ventana de oportunidad de la pandemia, temo que esta idea se pierda”, insiste Rosa Urbanos. Por su parte, Peiró estima que la salud pública también debería interesarse por las reacciones adversas al medicamento, “ya que es una de las principales causas de muerte”.
TODO EMPIEZA EN ATENCIÓN PRIMARIA
La expresión “atención primaria” (AP) se refiere a un proceso fundamental en el sistema de salud que favorece los servicios multidisciplinares de contacto inicial, accesibles, integrales y coordinados que proporcionan una continuidad asistencial y están centrados en el paciente. El sistema de AP de España se desarrolló a mediados de los años ochenta del pasado siglo, un sistema potente en su día pero que en los últimos tiempos ha presentado problemas agudos que han despertado una gran preocupación social.
La clave para Urbanos “es que no entendemos que la primaria aporte valor”. Pero existen datos empíricos y razones teóricas que evidencian que una buena atención primaria se asocia con menores costes de atención, mayor satisfacción de la población con sus servicios sanitarios, mejores indicadores de salud y menor uso de medicamentos, explican los expertos.
Uno de los mayores expertos en la materia es Vicente Ortún, doctor en Economía y profesor emérito de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, que defiende una AP basada en la eficiencia en la toma de decisiones. “Los recursos en Sanidad son asignados por los clínicos en una gestión bajo incertidumbre, ¿cómo mejorar dicha eficiencia? Cuando la información es superior a su coste”. Por ello los médicos de familia son tan relevantes para el sistema, porque son la puerta de entrada y filtro gracias a sus decisiones diagnósticas y terapéuticas con las que previenen males mayores al paciente y el consecuente ahorro. “El sistema funcionará cuando se base en las consultas de los médicos de familia, gracias a un uso racional de las pruebas y adecuación de las derivaciones”, resume Remedios Martín Álvarez, médico de familia y presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
Para el economista Vicente Ortún es precisorevertir varias tendencias si se quiere impulsar la AP. Uno de los principales es el empleo. “Tenemos la paradoja de que, a pesar de que la sociedad necesita más que nunca de un filtro y de coordinación, la AP cotiza a la baja”. No en vano, los médicos de familia ocupan muy pocos puestos entre las tres mil primeras plazas MIR. De hecho, según Sanidad, entre 2014 y 2021 el número de médicos en el SNS se redujo un 1,77 por ciento, en primaria fue del 2,14. Por el lado de la demanda, la medicina familiar merece atención por su alta necesidad (cronicidad, envejecimiento, pluripatologías…) y también por el lado de la oferta: es la segunda especialidad con una pirámide etaria más envejecida, con mayores porcentajes de profesionales con más de 60 años (1 de cada 3) y de 50 años. Un problema agudizado para Ortún por el número de médicos que optan por ir al sector privado o a medicina de urgencias. De hecho, el economista considera que es necesario la “revisión de la huida de financiación privada, que se dirige a la demanda solvente con necesidad o sin ella; mientras que la pública permite asignar recursos según necesidad clínica”.
La AP ahorra costes, reduce el uso medicamentos y mejora los indicadores de salud del paciente
El reclamo sobre los profesionales también lo evidencia Martín, que argumenta que “tenemos suficientes médicos, pero hay que conseguir que estén en primaria a través de plantillas dimensionadas, no bolsas de médicos que hacen sustituciones, porque eso es precariedad laboral”. Un cambio de modelo donde los profesionales se adapten a las características de la población (como su nivel socioeconómico, envejecimiento, ruralidad, entre otras) y que les otorgue una mayor capacidad resolutiva en base al principio de subsidiariedad. “Tenemos competencias para tratar el 90 por ciento de las patologías, también desde enfermería se puede dar respuesta a muchas necesidades de los pacientes”, sostiene.
Es evidente que la financiación es uno de los ejes sobre el discurso de mejora de las instituciones. “Tenemos el diagnóstico, pero mientras no haya presupuesto no haremos nada”, denuncia la presidenta de Semfyc. Una idea que, a juicio de Vicente Ortún, al igual que Urbanos, requiere de una mayor precisión: “En sanidad no importa tanto en el cuánto, sino en el cómo. Pongámonos de acuerdo en lo que vamos a hacer y después dotemos los recursos y no al revés”.
PROPUESTAS PARA MEJORAR EL SNS Y LA AP
Existen propuestas económicas y de gestión que son relevantes en este debate. Como explica el profesor Ortún, la AP responde a la concepción de unos servicios multidisciplinares integrales enfocados en el paciente y que sirvan de contacto inicial accesible con capacidad resolutiva de gran parte de los problemas de salud. Uno de sus fundamentos es la “longitudinalidad asistencial”, gracias a la cual la atención está centrada en la persona y no solo en la enfermedad (integralidad) y a su vez mantenida a lo largo del tiempo por el mismo profesional. Esta relación estable en el tiempo entre el equipo del primer nivel asistencial y cada uno de sus pacientes favorece la promoción de su salud, así como la prevención y el seguimiento de su evolución a través de todos los episodios de enfermedad y supervisando sus tratamientos. “Esta longitudinalidad permite establecer a bajo coste unas probabilidades previas que justifican derivación a otro especialista”, incide, Por tanto, supondría un factor coste-efectivo capaz de mejorar los resultados en salud.
Remedios Martín también está de acuerdo en que este factor debería ser fundamental para atender mejor a la población. “Tener médico de familia durante 15 años disminuye la mortalidad, prescripción, sobrediagnóstico y adecua derivaciones a urgencias”. En España, concreta la presidenta de Semfyc, no se disponen de esos datos porque “nadie ha apostado por cómo medir la primaria”.
Una de las principales medidas que defiende Ortún es, frente a presupuestos y salarios, la financiación capitativa, que consiste en asignar al conjunto de proveedores de cuidados de una zona geográfica determinada, un fondo económico por cada persona de dicha zona que está incluida dentro de la población protegida, durante un periodo determinado. “Pasar de financiar servicios sanitarios a financiar atención sanitaria a una población constituye una palanca de fomento de la integración cada vez más utilizada en el mundo”. Incluso el pago por acto controlado para ciertas actividades y también, como señala Salvador Peiró, la incorporación de “copagos Inteligentes” como mecanismo que reduzca los hiperconsumos de algunos medicamentos debido a los problemas derivados de efectos adversos o resistencias antimicrobianas que llevan asociados.
Financiación capitativa, discriminación positiva o sistema de incentivos
Los expertos también consideran la discriminación positiva en aquellos ámbitos con interés de mejora, como en el caso de AP. Con ello se lograría una mayor valoración social, autonomía, estabilidad, oportunidades de desarrollo (docencia, investigación), también mediante incentivos monetarios. Ello también repercutiría en una flexibilidad gestora para contratar adaptándose a las características de la persona y del puesto, particularmente en medicina de familia, que corrija los fallos de mercado. También a través de un sistema de incentivos y desincentivos profesionales que “no están diseñados para mantener a los pacientes en primaria ni ofrecer mejores resultados”, añade Peiró.
Una de las últimas demandas de los expertos es que no se puede centrar todo en la medicina, sino centrarlo en la salud a través de un cambio de paradigma centrado en la prevención. “Eso pasa por una mirada salutogénita y alfabetización desde las escuelas”, defiende la presidenta de Semfyc. Salvador Peiró también defiende que hay situaciones que habría que trasladarse a autocuidado. “No tiene sentido tener 30 millones de visitas para, por ejemplo, el control de la presión arterial. La gestión de la agenda es esencial para saber lo que interesa hacer y dedicarle más tiempo o menos”, insiste.
