La protonterapia es una técnica de radioterapia de gran precisión cuyo aterrizaje en el sistema sanitario público nacional está ya confirmado. Aunque todavía queda tiempo para ver cómo será el funcionamiento de esta nueva opción terapéutica, existen muchas variables que es necesario comprender y analizar para optimizar su realidad futura y supervivencia acordes a su necesaria viabilidad. Impacto económico, tecnológico y profesionales cualificados son solo algunos de los condicionantes a los que las administraciones nacional y regionales tendrán que hacer frente de ahora en adelante y las cuales desglosa en profundidad EDS.
La llegada de la protonterapia al Sistema Nacional de Salud (SNS) formalizó su aterrizaje allá por octubre de 2021, cuando la Fundación Amancio Ortega Gaona, el Ministerio de Sanidad y las Consejerías competentes en materia de salud del País Vasco, Cataluña, Galicia, Andalucía, Valencia, Canarias y Madrid, lo hicieron posible mediante la firma de un convenio. Como parte del mismo, se acordó la instalación de las nuevas infraestructuras que requiere esta técnica, concretándose así el suministro de diez equipos de protonterapia por un valor total de 280 millones de euros con destino a centros sanitarios públicos.
Ya en marzo de 2022, el departamento de Carolina Darias publicó el anuncio de información previa del suministro de equipos para tratamiento con protonterapia y equipamiento electromédico del Ministerio de Sanidad en el portal de contratación del sector público y en el Diario Oficial de la Unión Europea como paso previo a la publicación de la licitación para la adquisición de los mencionados equipos al sistema.
Como parte del acuerdo rubricado, las Comunidades Autónomas se comprometieron a poner los medios materiales y humanos para su implantación y rápida puesta en marcha. Asimismo, se consignaron las ubicaciones idóneas en las mismas en base a criterios de accesibilidad, equidad, mejor aprovechamiento de recursos técnicos y humanos y viabilidad técnica de la obra.
Tras la formalización del convenio se constituyó también una Comisión de Seguimiento de alto nivel y dos comisiones de trabajo, una centrada en la gestión del proyecto y otra comisión técnica, que se han encargado en estos meses de definir las necesidades clínicas y las características técnicas de los equipos a incorporar. Esta incorpora profesionales de gestión y técnicos de las regiones implicadas, pero también de otras, ya que la voluntad del proyecto es la ofrecen una atención integral.
Como parte de su trabajo se produjo el anuncio de información previa de licitación por un importe total de 271 millones de euros, que incluye todos los elementos necesarios para la puesta en marcha de cada una de las unidades de tratamiento.
De cara al futuro, se espera que con la publicación del pliego de prescripciones técnicas de cada uno de los equipos la adjudicación se produzca en septiembre. Del mismo modo, Sanidad explicita que este plan incluye varias fases de formación, preimplantación, de puesta en marcha y perfeccionamiento, incluyendo rotaciones en centros de referencia para asegurar el máximo aprovechamiento clínico de las unidades desde el primer momento.
Una técnica de vanguardia y precisión
El funcionamiento de la protonterapia, a diferencia de otros tipos de radioterapia que utilizan rayos-x para destruir las células cancerosas, se basa en el uso de un rayo de partículas especiales llamadas protones.
Pero ¿Qué beneficios reporta esta técnica frente al abanico de opciones terapéuticas ya existentes? Según Pedro Prada, jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, su característica fundamental es que “somos capaces de depositar altas dosis de radiación muy puntualmente en el tejido tumoral de tal forma que no hay salida de haz. Es decir, donde tú lo depositas, queda allí y no atraviesa el organismo como hacen los fotones”.
De forma resumida, esto posibilita irradiar de forma considerable la zona afecta, sin dañar el tejido sano. En consecuencia, la eficacia del tratamiento es alta “porque los tumores suelen ser dosis-dependientes y al no tratar tejido sano, no tenemos efectos secundarios en él”, apunta el experto, quien también lo define como un gran ejemplo del avance de la medicina de precisión. “No hay tratamiento más personalizado que ser capaz de tratar, en esa persona concreta, solo el tumor donde está situado y no ser agresivo con ninguno estructura sana que esté alrededor”, indica.
“No hay tratamiento más personalizado que ser capaz de tratar solo el tumor donde está situado y no ser agresivo con ninguno estructura sana que esté alrededor”
Pedro Prada, jefe del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Uno de los grandes beneficiados son los tumores cerebrales de los niños, debido a “que los trastornos que puedes hacer por irradiar tejido sano tienen mucha trascendencia en el futuro”. Asimismo, los tumores cerebrales de los adultos se benefician de esta técnica. Pero se está viendo también que otro gran campo es el de las reirradiaciones en los pacientes que se han sometido a un tratamiento radiológico previo porque su tumor “ha crecido en el borde del campo de tratamiento”.
Según el jefe de servicio del hospital cántabro, “todos se benefician de lo mismo: capacidad de dar dosis localizada, con lo cual las complicaciones son mucho menores que si tuvieses que emplear la misma técnica de reirradiación que habías utilizado en un principio”. También se ven favorecidos los tumores digestivos ya que irradiar un abdomen y tumores internos, “es complicado por todas las estructuras que hay”, así como el cáncer de mama, “que está al lado del corazón”.
Una oportunidad para el SNS
El futuro proyecto destinado a la implementación de la protonterapia en el SNS representa una gran oportunidad tanto en términos de innovación en el tratamiento del cáncer, como de liderazgo en tecnológica avanzada relacionada con la salud. Tal y como explica a EDS Antonio Gómez Caamaño, presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), además del enorme impulso asistencial al abrir nuevas oportunidades de tratamiento, “aporta una fantástica plataforma de investigación interdisciplinar en múltiples campos, estimulando tanto el diseño de tratamientos oncológicos realmente disruptivos como la generación de conocimiento relacionado con la física de la radiación”.
Asimismo, su desembarco al sistema público implica “la posibilidad de hacer llegar a más población este tipo de terapia sin que haya una limitación por el poder adquisitivo de cada paciente. En una palabra, equidad”, añade Pedro Pérez Segura, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, en declaraciones a esta publicación.
Para Gómez Caamaño, el impacto de estas donaciones es “abrumador” de cara a mitigar “la sobrecarga asistencial con unas listas de espera dramáticas asociada a la obsolescencia tecnológica y a la ausencia de programas de renovación”. Una coyuntura que en palabras del experto “dificultaba mucho nuestra capacidad para proporcionar un tratamiento radioterápico de máximo nivel”. “El motor de este cambio ha sido y será una enorme inyección de inversiones en renovación y ampliación a través de la iniciativa privada (Fundación Amancio Ortega) y del gobierno de España (plan INVEAT)”, añade.
El motor de este cambio ha sido y será una enorme inyección de inversiones en renovación y ampliación a través de la iniciativa privada (Fundación Amancio Ortega) y del gobierno de España (plan INVEAT)”
Antonio Gómez Caamaño, presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR)
Los principales problemas relacionados con la implementación de la protonterapia, más allá de las enormes inversiones que requiere la compra de esta tecnología, residen en los largos periodos de tiempo en su puesta en marcha debido tanto a la necesidad de construir edificios específicos para alojar este equipamiento, como a la calibración y acondicionamiento de estas máquinas antes de que las mismas puedan estar preparadas para administrar tratamientos.
Implicaciones tecnológicas y dificultades del proceso
El camino que discurre la técnica y que “va a convertir a nuestro país en unos de los líderes mundiales en este campo de la medicina”, según el presidente el de SEOR no está exento de complicaciones. Entre los desafíos que afronta se encuentra “el mantenimiento de dichos equipos, la formación de los profesionales responsables de su manejo, la gestión eficiente de su uso y la homogeneidad para el acceso a estas terapias para todos los pacientes”, explica el portavoz de SEOM.
Además, todavía queda un largo proceso que afrontar toda vez se cierre el proceso de adquisición. Así, se llevará a cabo la construcción de las estructuras que albergarán esta tecnología y la puesta en marcha de la misma en una horquilla que oscilará entre los 2-3 años, según Gómez Caamaño. “La construcción de los edificios es muy exigente, compleja y altamente dependiente de la ubicación. Además, la instalación, calibración y puesta en marcha de las máquinas también es altamente compleja y laboriosa”, explica.
Si bien para el especialista “estas inversiones a golpe de pedal son bienvenidas, pueden representar pan para hoy y hambre para mañana”. Por ello, en su opinión, las soluciones definitivas vendrán dadas mediante programas realistas de mantenimiento y renovación a largo plazo y del compromiso de las instituciones públicas de llevarlos a cabo. Por tanto, “es necesaria una adecuada planificación, con un plan de recambio y actualización tecnológica permanente dentro de nuestros sistemas de salud” con el objetivo de contribuir así a evitar repetir la inequidad y obsolescencia.
“Sería prioritario hacer un estudio serio sobre los recursos que hay que implementar antes de poner en marcha estas unidades de cara a un uso eficiente”
Pedro Pérez Segura, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)
Y es que, según apoya Pérez Segura, sería prioritario hacer un estudio serio sobre los recursos que hay que implementar antes de que se pongan en marcha estas unidades de cara a un uso que sea eficiente “e ir actualizando dichos recursos en función de las indicaciones y necesidades futuras las cuales, probablemente, irán incrementándose”.
Definición de un modelo y necesidades
Tal y como se plantea la distribución de equipos de protonterapia, resulta esencial la definición de un modelo organizativo similar al de las terapias CAR-T, articuladas en centros de referencia, una posición en la que se alinea el portavoz de SEOM. “Deberán existir unos criterios clínicos claros de qué pacientes se pueden beneficiar de dichas terapias y unos comités entre centros que permita discutir cada caso de manera individualizada, creando circuitos fluidos que permitan tomar decisiones de manera rápida y efectiva para los enfermos oncológicos”, explica.
Para el presidente de SEOR, la protocolización y toma colegiada de decisiones también es clave para asegurar la eficiencia de nuestros tratamientos “pero siempre teniendo en cuenta que el mundo de la oncología es muy dinámico y, por tanto, las indicaciones deben de adaptarse al cambio constante del conocimiento”. “Si bien hasta hace poco tiempo la protonterapia tenía una clara indicación en un número limitado de patologías tumorales, este número probablemente irá aumentando en los próximos años”, añade.
Además, se habrán de cumplir una serie condiciones indispensables para un adecuado aterrizaje y supervivencia de la técnica en España, las cuáles ha detallado Gómez Caamaño a EDS (ver tabla).
Según explica, un centro de protonterapia ha de tener un acceso continuo al progreso de la medicina. “Necesita un soporte muy estrecho de múltiples servicios que participan tanto en el tratamiento del paciente con cáncer (población infantil y adulta) como en el diagnóstico por la imagen (fusiones de técnicas de imagen, definición de volúmenes complejos, PET con radiotrazadores avanzados, neuroradiología”).
En segundo lugar, tanto la inversión como el despliegue tecnológico que suponen podría beneficiarse de un entorno académico y de investigación, que permita que la investigación básica y traslacional redunde en un beneficio directo para los pacientes. Además, un centro de protonterapia representa un extraordinario instrumento de investigación transversal a disposición de múltiples disciplinas (medicina, biología, física, ingeniería).
Por tanto, el oncólogo detalla la fantástica oportunidad “para generar conocimiento e innovación en múltiples aspectos preclínicos (radiobiología, radiogenómica), clínicos (ensayos de combinación de radioterapia basada en protones con tratamientos sistémicos, ensayos de fotones versus protones, tratamientos mixtos fotones-protones, registros de protonterapia en “mundo real”) y radiofísicos (eficiencia biológica relativa, terapia de minihaces, terapia FLASH, incertidumbre dosimétrica)”. “A todo lo anterior habría que añadir las posibles aplicaciones industriales, así como la experimentación en Física Médica y otras disciplinas experimentales de la Física”, indica.
Profesionales: la ‘gasolina’ de la tecnología
Mas allá de la tecnología, lo realmente importante son todos los profesionales que están detrás de la indicación, diseño y administración de un tratamiento radioterápico, así como de la monitorización y cuidado del paciente durante y después del mismo. En este sentido, Gómez Caamaño explica a EDS la importancia de contar con todos los eslabones de la cadena para ofrecer un cuidado oncológico óptimo. Así destaca la necesidad de contar con un equipo nutrido de oncólogos radioterápicos, pero también de radiofísicos, dosimetristas, técnicos de radioterapia y enfermería, así como ingenieros.
Del mismo modo, la protonterapia exige contar con un personal altamente cualificado, por lo que sería necesario un plan específico de formación con una duración lo suficientemente prolongada. El objetivo así es “asegurar un conocimiento adecuado en todo el proceso de indicación, prescripción, diseño y administración de un tratamiento radioterápico con protones”, explica.
Dar solución al déficit de especialistas de oncología radioterápica y radiofísica, clave
El especialista indica, además, la importancia de dar solución al déficit de especialistas tanto a nivel de oncología radioterápica como radiofísica. “SEOR está desarrollando un estudio acerca de las necesidades actuales y futuras de especialistas con el objetivo de presentar estos datos al Ministerio de Sanidad. Es urgente el abordaje y solución de este problema para evitar la terrible paradoja de disponer de la mejor tecnología sin profesionales que la hagan funcionar”, abunda.
Sector privado e iniciativas regionales: valor añadido
La protonterapia cuenta un desarrollo en España más allá de la adjudicación de equipos como resultado del convenio Sanidad-Amancio Ortega. Así, actualmente ofrecen prestaciones de este tipo dos centros privados localizados en Madrid (Clínica Universitaria de Navarra, Hospital Quirónsalud).
Si bien son dos entornos diferentes -público y privad- “ambos tienen la obligación de proporcionar cuidados oncológicos de alta calidad, de manera que creo que pueden y deben complementarse. No podemos desperdiciar la experiencia y el conocimiento que tienen estos centros a la hora de poner en marcha la protonterapia pública”, apunta Gómez Camaño. De hecho, tal y como apoya el portavoz de SEOM, “hay convenios con la sanidad pública para dar cobertura a pacientes en los que este tipo de terapia está claramente indicada”.
De otro lado, Cantabria se ha decidido a hacer prácticamente un ‘todo al cáncer’ y dedicar una gran parte del montante previsto por las ayudas REACT-EU en la autonomía a la creación del futuro centro de protonterapia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. No en vano, la cantidad dedicada asciende a cerca de 46 millones de euros para financiar un enclave público al 100 por ciento, lo que equivale además a más de la mitad del dinero que la autonomía prevé ingresar por caudal europeo.
El centro de Valdecilla contará así con dos búnkeres: uno de ellos será en el que se sitúe la unidad asistencial, donde se van a trasladar pacientes; el segundo, será una sala de investigación en la salida de protones. Según Prada, el hecho de que la protonterapia llegue el hospital cántabro no es causa de azar, ya que Prada califica al servicio de oncología radioterápica de Valdecilla como “probablemente el servicio más dotado de todo el país”. Además de las dos salas, el responsable del centro precisa que también se contará con una sala de reanimación, ya que “habrá niños que haya que anestesiar, va a contar con un pediatra y con un anestesista”. “Va a tener un pack propio solo para protones, una resonancia, despachos médicos, físicos, los de los ingenieros…”, explica.
Del mismo modo, habrá distintas salas de investigación “porque habrá un laboratorio de cultivos biológicos”. Precisamente, en el ámbito investigador se va a hacer colaborará de forma estrecha con la Universidad de Cantabria; “de hecho, nos han puesto 35 proyectos de investigación encima de la mesa”, detalla el especialista. Por otra parte, también se contará con un anfiteatro y varias salas docentes. De esta manera, Valdecilla se enmarcará también dentro de este proyecto como instructor y centro de formación de todos los profesionales para protones del país.
