El cáncer de pulmón es la segunda neoplasia más diagnosticada en España según refleja el informe ‘Las cifras del cáncer 2023’, elaborado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). En este documento se estima que en 2023 se detectarán un total de 31.282 nuevos casos en territorio nacional.

Además, el de pulmón se sitúa como el cáncer responsable de un mayor número de fallecimientos a nivel mundial, aglutinando el 18,2 por ciento del total de muertes por cáncer. Del informe publicado por SEOM este año se extrae una estimación en la que el número de muertos por esta neoplasia ascendió a 1.796.144 personas a nivel global en el año 2020; en España, los datos de 2021 -los últimos disponibles que proporciona la entidad- señalan que fallecieron en 2021 22.438 personas como consecuencia de padecer un tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón.

Las altas cifras de incidencia y mortalidad relativas al cáncer de pulmón hacen urgente que cada vez existan más soluciones disponibles para tratar esta enfermedad. En este contexto, los avances en biología molecular han propiciado el descubrimiento de numerosas alteraciones oncogénicas, que son de gran ayuda a la hora de dirigir los tratamientos y conseguir mejores resultados. Gracias a estos hallazgos, se ha ido avanzando paulatinamente en términos de oncología de precisión en cáncer de pulmón, lo que ha derivado en una mayor supervivencia de los pacientes.

Inicialmente, la oncología de precisión en cáncer de pulmón se focalizó en definir el perfil genético del paciente. Posteriormente, ha ido evolucionando hasta abarcar otras características únicas que dan cuenta de las singularidades de las células cancerosas, incluso en el caso de un mismo paciente. Atendiendo a esta individualización en la caracterización de la enfermedad, la entrada en juego de la secuenciación de nueva generación (NGS, por sus siglas en inglés), ha sido de gran ayuda a la hora de detectar mutaciones específicas de los tumores. Por otra parte, el uso de la secuenciación del genoma completo (Whole Genome Sequencing o WGS) y del exoma completo (Whole Exome Sequencing o WES), también se está extendiendo en aras de identificar alteraciones genéticas para posibles mutaciones y tratamientos innovadores.

Con todo lo anterior como contexto y con el objetivo de detectar las necesidades y retos de la implantación de la medicina de precisión de forma estructurada y generalizada en España, el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) en colaboración con Janssen, ha elaborado el informe ‘Medicina de Precisión en la atención al cáncer de pulmón: análisis europeo y propuesta para España’. Este informe documenta la situación actual de los sistemas sanitarios de Alemania, Francia e Inglaterra, comparándola con la del territorio nacional.

Atendiendo a la importancia que tiene la oncología de precisión en el abordaje del cáncer de pulmón, estudiar y comparar estos sistemas puede arrojar conclusiones sobre los puntos que sería necesario incluir para crear un Plan de Oncología de Precisión aplicable a nivel nacional, que tendría una repercusión muy positiva en el manejo de esta neoplasia.

Inequidades en acceso

En Cataluña existe un plan de Oncología de Precisión desde el año 2021; sin embargo, en España actualmente no hay un proyecto de estas características a nivel nacional. Desde el departamento de Salut de la región catalana expresan que, esta iniciativa se ha llevado a cabo teniendo en cuenta las investigaciones relativas a alteraciones genéticas y biomarcadores pronósticos y predictivos de la respuesta a tratamiento. Precisamente, dentro de esta estrategia, una de las prioridades que se expone es la de “garantizar un acceso equitativo a las determinaciones moleculares de todos los pacientes de Cataluña que cumplan los criterios de inclusión estipulados”.

Desde el GECP consideran que hay tres puntos principales que dificultan el desarrollo de un plan de Oncología de Precisión a nivel nacional: la disponibilidad de biomarcadores para medicamentos aprobados no está asegurada; las tecnologías de secuenciación -complejas e innovadoras- que se requieren para algunos biomarcadores no están disponibles en los entornos de atención médica y, además subrayan, que hasta el momento no existen controles para la determinación y evaluación de pruebas moleculares.

Aunque en España se han impulsado iniciativas relacionadas, no hay Plan de Oncología de Precisión

Asimismo, el grupo independiente indica que, a pesar de que el Gobierno de España ha impulsado la iniciativa IMPaCT (Infraestructura de Medicina de Precisión asociada a la Ciencia y la Tecnología) para poner en marcha tres planes incluidos en la Estrategia de Medicina de Precisión (Medicina Predictiva, Ciencia de Datos y Medicina Genómica), al menos hasta el momento no se ha impulsado una estrategia de implantación de la Oncología de Precisión en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España.

El GECP también recalca que, al comparar la situación de España con la de Francia, Alemania y Reino Unido, se pueden observar diferencias. En primer lugar, estos tres países europeos cuentan con centros nacionales de referencia y una estrategia coordinada para el acceso de los pacientes a medicina genómica. Por otra parte, cabe destacar que estos centros de los que disponen, ofrecen recomendaciones globales y emiten guías de práctica clínica de obligado cumplimiento para garantizar la equidad y el acceso global de la población.

En estos países, además, existe una gran presencia de los Comités Moleculares de Tumores en el seguimiento de casos y acceso a fármacos innovadores. Por otra parte, en relación a las bases de datos, existe una unificación y recolección de información, aunque en algunos casos no es homogénea.

Por ello, analizar cada uno de estos tres países de manera individualizada puede arrojar información de gran utilidad acerca de sus fortalezas y debilidades, y que esto se tenga en cuenta a la hora de elaborar una estrategia de este tipo en España.

Alemania, Francia y Reino Unido cuentan con planes avanzados para impulsar diferentes aspectos relacionados con la oncología de precisión

Alemania

La población de Alemania es de alrededor de 83 millones de habitantes. Su modelo sanitario el denominado Bismarck, cuya financiación se realiza a través de cuotas obligatorias abonadas por empleados o trabajadores, o mediante impuestos, para que los individuos reciban las prestaciones pertinentes. En el país germano, este sistema está financiado por seguros sociales gestionados por las Cajas de Enfermedad (Krankenkassen), de entidades independientes. La cobertura que otorgan es del 87 por ciento con seguro de enfermedad obligatorio y del 10,8 por ciento con seguro de enfermedad privado; esta cobertura contiene un catálogo de servicios estándar definido a nivel federal. El tipo de asistencia se basa en una titularidad privada, con o sin ánimo de lucro.

Yendo concretamente al campo de la Oncología existen varias entidades en este ámbito: la Sociedad Alemana del Cáncer; Ayuda Alemana Contra el Cáncer; la Asociación de Centros Tumorales y la Red Nacional de Medicina Genómica de Cáncer de Pulmón (nNGM). Por otra parte, cuentan con diferentes entidades de investigación entre las que sobresalen el Centro Alemán de Investigación del Cáncer (DKFZ) y el Centro Nacional de Enfermedades Tumorales (NCT).

Respecto a la asistencia que ofrecen en oncología hay múltiples prestadores, otorgando una gran libertad de elección al paciente. Cabe destacar que hay tres niveles de centros certificados, entre los cuales se encuentran 15 centros de excelencia oncológica, 115 centros oncológicos y más de 2.000 especializados por patología. Actualmente hay programas de cribado en marcha para cáncer de mama, cérvix, próstata, piel y colorrectal. Desde un prisma menos positivo, del documento se extrae que los tiempos de atención a pacientes oncológicos son muy heterogéneos.

Al hablar de oncología de precisión, Alemania cuenta con una estrategia nacional de Medicina Genómica denominado ‘genome DE’, cuyo inicio se produjo en 2019, con la meta de establecer unos estándares en el uso clínico del diagnóstico del genoma. Dentro de esta área, se ha establecido una red con 21 centros de Medicina Personalizada (ZPM, por sus siglas en alemán) para efectuar diagnósticos complejos, asesoramiento interdisciplinar y brindar recomendaciones en el tratamiento. Cabe destacar que el país cuenta con una cartera propia de cada centro de bibliotecas de NGS y WGS. El país también dispone de cuatro centros de secuenciación de alto rendimiento que conforman la red denominada ‘NGS-CN’.

Por otra parte, en relación al acceso, se ha registrado que han podido entrar en estos programas casi el 100 por cien de pacientes con tumores pulmonares. Cada centro ZPM posee su Comité Molecular de Tumores, el cual emite recomendaciones sobre el tratamiento, por ejemplo, en ensayos clínicos y terapias off label. Hablando de cáncer de pulmón, la Red Nacional de Cáncer de Pulmón (nNGM), cuenta con tres centros universitarios en los que se realiza Investigación en Cáncer de Pulmón y diagnóstico basado en NGS.

En cuanto a los planes avanzados, Alemania ha desarrollado el Programa MASTER, focalizado en el estudio estratégico para el análisis de alteraciones genéticas de tumores para pacientes con tumores avanzados sin opciones terapéuticas curativas. En este programa participan 11 CEO con sus áreas de influencia, y en el estudio se incluye a menores de 50 años con cáncer en etapas avanzadas y pacientes con formas raras de cáncer. Esta información queda recogida en bases de datos clínicas compartidas.

Francia

En Francia el número de habitantes asciende a casi 77 millones. Al igual que en Alemania, se rigen por el sistema Bismarck, en el que se contempla un seguro de salud obligatorio. Este aplica al 100 por cien de la población gala, y se estipula un 70 por ciento de media de reembolso a pacientes de gastos sanitarios, cuantía que asciende hasta el 100 por cien en el caso de los oncológicos. El tipo de asistencia que se otorga en este caso es un mix de titularidad privada y pública.

Respecto a la Oncología, Francia dispone de un total de 866 centros de atención al cáncer aunque no está fijada la libertad de elección. Cuentan con ‘Unicancer’, una red de 19 hospitales orientados a la atención, investigación y formación en cáncer. Otro aspecto a tener en cuenta es que este país cuenta con programas de cribado para cáncer de mama y colorrectal, además de consultas de oncogenética; por otro lado, se está impulsando el desarrollo de un programa de cribado en cáncer de cuello de útero.

En 2006, Francia inició su programa de Oncología de Precisión. A este tienen acceso todos los pacientes y, es preciso resaltar que más del 90 por ciento acceden a las pruebas de análisis molecular. Asimismo, tienen tecnología de secuenciación NGS desde 2015 y coexisten los laboratorios moleculares públicos y privados. Dentro de esta oncología de precisión, cada región sanitaria posee varios comités de tumores moleculares, los cuales orientan el tratamiento y los ensayos clínicos; estos grupos están compuestos por las figuras de cirujano, biólogo molecular y oncólogo.

Para la recogida de datos cuentan con una plataforma pública de recopilación de datos, ‘Health data hub’ y, en términos de investigación, trabajan a través de la Alianza Nacional Francesa para la Salud y Ciencia de la Vida (AVieSAN) y el Instituto Temático de Cáncer Multiorgánico (ITMO Cancer).

Actualmente, está en vigor el Plan Francés de Medicina Genómica, que comprende el periodo entre los años 2015 y 2025. En este se integra la secuenciación WGS en 12 servicios de “ultra alto rendimiento”, según recoge el informe, aunque en estos momentos sólo dos están en funcionamiento. Su uso está previsto para cánceres avanzados, raros y/o resistentes después de un año de tratamiento, y hasta el momento hay 69 preindicaciones autorizadas.

Reino Unido

Más de 67 millones de personas forman parte de la población de Reino Unido. El país británico se rige bajo el modelo Beveridge, basado en la asistencia universal y gestionado por el Gobierno central. Así, la cobertura del sistema sanitario aplica al 100 por cien de la población, mediante asistencia gratuita, y sin una lista de prestaciones incluidas, aunque se exponen las excluidas. Esta prestación se ofrece mediante una mezcla de titularidad pública y privada, con atención pública para la atención especializada.

En Reino Unido, al hablar de oncología, existen 21 alianzas diferentes contra el cáncer. Los tiempos de espera están determinados por ley con vías rápidas de diagnóstico (time pathway), fijadas en 28 días para cáncer colorrectal, pulmón, próstata y esofágico gástrico. En este sentido, existen 40 centros de diagnóstico rápido. Los programas de cribado activos en este momento son los de cáncer de mama, cérvix y colorrectal, y se está trabajando en el impulso del screening del cáncer de pulmón. Los pacientes británicos sí tienen libertad de elección de centro de tratamiento y hay 60 Centros Oncológicos Integrales o CCC (del desarrollo de sus siglas en inglés, Comprehensive Cancer Center). En cada uno de estos centros, hay un Comité Multidisciplinar de Tumores (MDT).

El Servicio de Medicina Genómica del National Health System (NHS) británico, fue creado en 2018 para atender a todo lo relacionado con la Medicina de Precisión. Así, este cuenta con un directorio nacional de pruebas genómicas financiadas revisable anualmente. Se han establecido siete Alianzas en Medicina Genómica (GMSA), que coordinan la atención genómica y convencional; por otra parte, hay siete Centros de Laboratorios Genómicos (GLH), que son laboratorios públicos donde se realizan todas las pruebas genómicas del sistema sanitario británico. En este contexto, cabe recordar que disponen de tecnología de secuenciación NGS. Se proporcionan financiación directa a los laboratorios, con acceso al 100 por cien de los pacientes con tumores pulmonares, colorrectales y melanomas.

Cada uno de estos laboratorios posee un Comité Molecular de Tumores, que hace recomendaciones a los Comités Multidisciplinares de Tumores en relación a las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento. La composición del Comité Molecular de Tumores en Reino Unido la conforman médicos, científicos y patólogos. En cuanto a la recogida de datos en este ámbito, la información molecular no está unificada y, además, cuentan con bases de datos básicas. La organización independiente Cancer Research UK es una de las piedras angulares de la oncología de precisión en el país británico.

Genomics England es una empresa dependiente del NHS, que trabaja en planes avanzados para desarrollar la oncología de precisión en el país, con el foco en la secuenciación genómica. Aquí, Ilumina Clinical Services Laboratory es quien presta servicios de secuenciación WGS, con un único laboratorio que provee a todo el país de estas pruebas. Este análisis se aplica a cánceres pediátricos, algunos tumores hematológicos, sarcomas, cáncer de mama triple negativo y otros tumores sólidos para los que se hayan agotado opciones de tratamiento disponibles para las primeras líneas. La información que se recopila de estos análisis corresponde al NHS y a Genomics England, y la información se trata y analiza a través de la plataforma Discovery Forum, que ofrece diversas herramientas y bases de datos que vinculan información genómica con un conjunto de datos clínicos, fenotípicos y de otras características.

Objetivo: Plan nacional en España

España tiene más de 47 millones de habitantes. La prestación sanitaria, al igual que en Reino Unido, se basa en el modelo Beveridge, con asistencia y cobertura universal a todos sus ciudadanos. Además, España juega un papel fundamental en el impulso a la investigación por su gran implicación en ensayos clínicos. Con todo esto como base y atendiendo al análisis de Alemania, Francia y Reino Unido, desde el GECP solicitan que en España se desarrolle un plan de Medicina de Precisión “ambicioso a largo plazo, pero con una secuencia viable de acciones a corto y medio plazo”. Siguiendo este hilo, los especialistas que forman parte de este grupo de investigación independiente, consideran que un buen primer paso para avanzar en esta dirección podría ser la creación de un Instituto Nacional de Cáncer para coordinar este proyecto desde una perspectiva nacional.

Mariano Provencio, presidente del GECP, expone que “el cáncer debe ser una prioridad política en todos los aspectos y se debe tomar la decisión de impulsar realmente la financiación del tratamiento del cáncer para permitir el salto cualitativo que necesita la oncología de precisión”.

Desde el GECP abogan por una estrategia “ambiciosa a largo plazo, con acciones viables a corto plazo”

Provencio también remarca que para configurar esta estrategia, sería preciso “un comité coordinador nacional que asuma el liderazgo de esta iniciativa”, puntualizando que “este organismo nacional podría depender de las instituciones existentes y debería analizar y evaluar los resultados, establecer estándares, facilitar sinergias entre regiones y, muy importante, involucrar a las sociedades científicas y a los pacientes”.

Por otra parte, los expertos del GECP ponen de relieve que, en el marco de este plan, debería existir al menos un centro de referencia con la experiencia y los conocimientos necesarios para realizar diagnósticos genéticos de las muestras recibidas de su zona. A este respecto apunta que se debería construir una red entre estos centros de referencia para compartir información y conocimiento. Asimismo, a que esta sea una red de centros reconocidos y acreditados de alta complejidad en los que, en palabras de Provencio, se deberían “coordinar y apoyar los diferentes centros asistenciales de menor especialización en los que los pacientes puedan seguir sus tratamientos”.

Especialidad genética

Además del impulso de un plan nacional centrado en la oncología de precisión, desde el GECP señalan que se podría sugerir una legislación sobre los tiempos máximos de espera para obtener un diagnóstico desde el momento en que exista la sospecha inicial de cáncer. Sobre este punto detallan que los tiempos establecidos podrían reevaluarse constantemente a medida que se alcancen los objetivos propuestos.

Para llegar a esta meta, el grupo pone de relieve que la formación de profesionales cualificados y familiarizados con la complejidad de los estudios genéticos tumorales (entre los cuales se pueden encontrar perfiles muy diversos, tales como estadísticos, matemáticos, informáticos o técnicos de laboratorio) es de gran relevancia. Es por ello que desde el GECP reclaman la creación de la especialidad de Genética dentro del ámbito de las universidades públicas españolas, de tal manera que se pueda dar respuesta a estas nuevas necesidades en el abordaje de enfermedades oncológicas.

En este sentido remarcan que la mayoría de profesionales implicados no se encuentran actualmente en la cartera de contratación de la sanidad pública y que la Ley de Profesiones Sanitarias debería modificarse para darles cabida. Y es que, como recuerdan, todas estas disciplinas tienen gran relevancia en el desarrollo de un Plan de Oncología de Precisión.

REFERENCIA

1. Fuente Elaboración propia con datos del informe ‘Medicina de Precisión en la atención al cáncer de pulmón: análisis europeo y propuesta para España’.