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sábado, 16 enero 2021

La filosofía “no hacer” en clave COVID-19: la obsesión por la optimización en Sanidad en plena pandemia

La iniciativa que Sanidad y sociedades científicas desarrollaron allá por 2013 sobre el “no hacer” sanitario cobra ahora, si cabe, una dimensión más importante

Mario Ruiz
Mario Ruiz
Redactor de Gaceta Médica

En un contexto donde la pandemia ha alterado la actividad asistencial, es más necesario que nunca medir el impacto de la iatrogenia y el uso correcto de los recursos del Sistema Nacional de Salud (SNS), donde profesionales de diversas especialidades juegan un papel fundamental. Con el objetivo de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, en 2013 varias sociedades científicas junto con el Ministerio de Sanidad elaboraron el ‘Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España’. La idea, con esta iniciativa, era reducir las intervenciones innecesarias que no han demostrado eficacia o que tienen efectividad escasa o dudosa y no son coste-efectivas o prioritarias.

Como fines secundarios se marcaron tanto la minimización del impacto de la iatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias, como la disminución de la variabilidad en la práctica clínica. Asimismo, también se fijó como meta contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados. Una acción de divulgación que también entonces buscó llegar a la población general para la utilización adecuada de los recursos sanitarios.

Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en coordinación y surgió como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica. Desde entonces, muchas sociedades científicas han participado y aportado valor dentro del mismo, realizando proyecto para ahondar en la seguridad y en la calidad asistencial.

En la coyuntura actual y con un reto mayúsculo y casi sin precedentes, el sistema sanitario se ha tenido que enfrentar al virus causante de la COVID-19. En este sentido, la necesidad manifiesta de nuevos tratamientos y procedimientos para hacer frente a la enfermedad y como ha afectado a los servicios ha hecho que reemerja la cuestión sobre hasta qué punto se está optimizando actividad asistencial en este nuevo escenario.

Una perspectiva global de la situación

Con una SNS sobrecargado, las recomendaciones “no hacer” cobran más importancia que nunca. Revisarlas, adaptarlas a una nueva situación y hacer gala de una ‘economía de esfuerzos’ en clave sanitaria se hace así más que necesario. En ello coinciden desde la Federación de Asociaciones Científico Médicas de España (Facme).

“La pandemia lo que nos ha hecho es limitar mucha actividad de la que hacíamos regularmente y que ya no podemos hacer. Tenemos que priorizar la atención a los pacientes con las actividades más necesarias”, explica Paulino Cubero, miembro del Consejo Asesor COVID-19 de la organización.

Según Cubero, la situación obliga a no sobrecargar los servicios a los compañeros con otras actividades también necesarias: diagnósticas, radiografías, laboratorio o actividades asistenciales como citar con otros compañeros o derivar patologías que puedan no ser imprescindibles. “Es la filosofía del “no hacer”. En un momento de dificultad, para asegurar la asistencia, es más importante que nunca”, subraya.

Aunque desde Facme no existe un proyecto concreto dedicado a esta tarea se están constituyendo grupos sobre cómo manejar los diferentes aspectos de la enfermedad en todas las circunstancias. Tal y como apunta Cubero, sería probable que dentro de ellos salieran actividades de hacer y de “no hacer”, incluyendo aquellas que se dejen de hacer porque no aporten valor.

La cuestión sobre hasta qué punto se está optimizando la actividad asistencial ha reemergido con el escenario COVID

En esta línea, Cubero hace referencia a los cribados poblacionales, más allá de su utilidad en ensayo de inmunidad como el estudio de seroprevalencia. “No solucionan el problema; además consumen recursos de enfermería, médicos, organizativos y material, sin que se aporte una ventaja al manejo y detección de paciente”, argumenta el experto.

Trabajo a marchas forzadas: una situación sin precedente

La falta de evidencia científica durante la primera ola de la pandemia ha sido un hecho. La conjunción de una situación de emergencia no conocida con la falta de referentes en la bibliografía o en las guías de práctica clínica, ha provocado así que se sucedieran tomas de decisiones sin una base previa sobre la que trabajar, lo que ha podido provocar daños no deseados en la salud, debido también a la celeridad de todos estos procesos.

En opinión de Salvador Tranche, presidente de SemFYC, esta prisa y esta necesidad de dar respuesta ha hecho que se aprueben y se publiquen recomendaciones que a veces salen y se cambian a la semana siguiente. “Esto ha provocado que se pongan en marcha iniciativas cuya relación beneficio-riesgo es negativa. Por eso hoy más que nunca es necesario plantearse las recomendaciones “no hacer” y sea muy riguroso en su planteamiento, como también serlo en la aplicación de iniciativas que no cumplen los requisitos mínimos”.

Ya en los meses posteriores a esta primera ola algunos de estos estudios, con diferentes grados de evidencia, han demostrado la falta de eficacia de algunas de las decisiones tomadas. Así lo reseña Jesús Canora, coordinador del Grupo de Trabajo de Gestión Clínica de SEMI. “Las dificultades en el diagnóstico, la ausencia de protocolos de manejo consensuados, las dudas en relación a los seguimientos, todas han sido causas de iatrogenia”, explica. No obstante, el experto matiza que esta no solo se ha producido directamente por la COVID-19.

El impacto de la iatrogenia en el SNS

“Aún no hemos sabido medir exactamente todo aquella actividad asistencial que se ha dejado de hacer por culpa de la pandemia. No podemos olvidar que incluso los grandes hospitales de algunas ciudades, se convirtieron en hospitales exclusivamente COVID, sin espacio para otra actividad. Aún tardaremos tiempo en recuperar el tiempo perdido”, avisa Canora.

El impacto de esta iatrogenia ha afectado así “tanto por las prácticas asistenciales dirigidas frente a la infección como por las complicaciones multisistémicas que hemos observado. Y no menos importante, por lo que hemos dejado de atender en el sistema sanitario”, concluye el internista.

La iatrogenia ha impactado en el SNS tanto por las prácticas asistenciales dirigidas a la infección como las complicaciones, además de por aquello que se ha dejado de atender

Por su parte, Tranche extrapola la situación a la de Estados Unidos, donde se estimaba que el tercer motivo de ingreso hospitalario era debido a estas iniciativas ya antes de la pandemia. “Casi un 25-30% de las actividades que en el sistema sanitario se realizaban no disponían de suficiente demostración del mencionado beneficio-riesgo, de utilidad clínica, que deberían tener para su aplicación. Por tanto, imagino que a nivel de SNS las cifras serán muy similares”.

La importancia de un correcto ‘Uso de la Sanidad’

Dado que no existen actividades sanitarias de ‘riesgo cero’, es necesario buscar aquellas conocidas como “right care”: es decir, aquellas invariablemente aportan más beneficio que efectos no deseados, que tienen en cuenta las circunstancias de los pacientes y que están sustentadas en la eficiencia y en los estudios de coste-efectividad. Sin embargo, a juicio de Canora, en este momento en el que la pandemia aún está presente, es más importante hacer hincapié en algunas medidas en relación al uso de la sanidad.

En este sentido, el responsable de SEMI señala la importancia de evitar acudir a los centros sanitarios para visitas rutinarias de enfermedades crónicas “siempre que no haya habido ningún cambio en su situación clínica”. También de no saturar urgencias con síntomas menores; “podemos llamar por teléfono a los dispositivos sanitarios que nos informarán de los pasos a seguir”.

En clave profesional, apunta también al no deber de realizar análisis de rutina muchas veces innecesarios que no van a modificar la actitud a seguir con nuestros pacientes.

“Todos los actores de la sanidad, pacientes, sanitarios, gestores, debemos tener claras estas premisas que ahora son más importantes que nunca.  No se deben limitar las prestaciones sanitarias, pero hay que priorizar aquellas que son verdaderamente necesarias”, aconseja.

Acciones concretas: Cirugía (AEC), Interna (SEMI) y Primaria (semFYC)

Salvador Morales Conde – Presidente electo de la AEC

“Desde la AEC, para trabajar de una manera más estricta contra la iatrogenia, hay dos fundamentos. El primero es la formación, basada en un pilar fundamental, la estandarización de procedimientos; si estandarizamos, es reproducible, y si es reproducible, se puede enseñar. Y desde el punto de vista de cómo enseñarlo estamos trabajando en las nuevas tecnologías, en toda la formación online, en plataformas de formación para facilitar que los cirujanos se formen de la mejor manera posible.

Lo segundo que vamos a promocionar desde la AEC y que estamos ya empezando a trabajar son los registros de resultados. Si registras tu resultado y comparas con otros hospitales, en el fondo estás haciendo una auditoría de tus resultados. Es una herramienta para ser autocrítico y de esta forma evitar problemas y mejorar tus resultados”

Jesús Canora – Coordinador del Grupo de Trabajo de Gestión Clínica de SEMI

“En el grupo de Gestión Clínica de la SEMI tenemos interiorizado lo que supone el valor de la práctica clínica para mejorar la calidad de la asistencia. Como afirma Donald Berwick, calidad entendida como la provisión de servicios que responden a las necesidades reales de las personas. Los esfuerzos de la sociedad van dirigidos a la consecución de estos objetivos de calidad y se materializan en la acreditación de las diferentes unidades asistenciales y de los propios servicios de Medicina Interna en el marco del proyecto SEMI Excelente. Es un trabajo continuo.

Creo que esta pandemia debería obligarnos a cambiar la forma de prestar los servicios sanitarios. Y digo debería porque me temo que no vamos a aprovechar esta oportunidad y seguiremos la inercia que nos hace mantenernos en la zona de confort.

Pero debemos cambiar. Es un deber para con nuestros pacientes. La COVID-19 ha puesto de manifiesto situaciones mejorables en nuestro sistema sanitario. Y todo eso requiere acción. Hay que evitar la fragmentación, cambiar el modelo organizativo de los hospitales, ajustar la asistencia a las necesidades de los pacientes, coordinarse entre los diferentes niveles asistenciales y potenciar la Salud Pública y la Medicina Preventiva. A ver si somos capaces.”

Salvador Tranche – Presidente de semFYC

“En este momento tenemos un grupo en marcha que está identificando y priorizando aquellas iniciativas durante la pandemia COVID-19 que no deberían de hacerse, y abarcan desde el ámbito diagnóstico al terapéutico. Espero que en 3-4 semanas podamos publicar unas recomendaciones de “no hacer” durante la pandemia que puedan ayudar a nuestro compañeros y al SNS a no aplicar aquellas medidas cuya evidencia no es suficiente, cuya relación beneficio-riesgo es inadecuada o cuya aplicación no va acompañada de ningún resultado beneficioso para el paciente.” 

Mario Ruiz
Mario Ruiz
Redactor de Gaceta Médica
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