La incidencia del cáncer en Europa se ha incrementado de los 2.000.000 de nuevos casos anuales a 3.000.000 durante la última década. Además, las predicciones no indican que esta tendencia vaya a ir a la baja. Aun así, los avances biomédicos están logrando que el porcentaje de mortalidad descienda; se espera que sigan apareciendo nuevas opciones terapéuticas que contribuyan a seguir mejorando los datos en este sentido. Una de las llaves para lograrlo, puede ser la implantación extendida y efectiva de la oncología de precisión.
Esta se basa en seleccionar el tratamiento más adecuado para cada persona administrándolo en el momento de la enfermedad en que resulte más eficaz. Para ello, se hace uso de diferentes biomarcadores que dan información detallada sobre cada caso particular. El informe ‘Acceso a la Oncología de Precisión en Europa’, elaborado por la London School of Economics (ILSE, por sus siglas en inglés), desgrana que el cambio de paradigma de un abordaje tradicional de la oncología a este nuevo enfoque es la herramienta idónea para dar tratamientos que reporten mejores resultados, en menos tiempo y con un número menor de efectos adversos. Todo esto repercute en que, aunque en el plazo más inmediato los costes terapia puedan ser mayores, con una mirada menos cortoplacista, se generará más ahorro, contribuyendo a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.
Avances en la materia
El avance en oncología de precisión ya es tangible. Según datos de marzo de 2020, la FDA y/o la EMA habían aprobado 66 tratamientos de este tipo apuntando a 25 alteraciones tumorales diferentes. Conscientes de esto, las autoridades europeas llevan años trabajando para integrar la oncología de precisión en las estrategias de cáncer; la misión es lograr la equidad en el acceso a estas terapias. Pero todavía queda camino por recorrer. Los datos recopilados por la Comisión Europea en los últimos cinco años revelan las disparidades existentes entre territorios para acceder a la oncología de precisión; de hecho, estas se encuentran tanto en el acceso al diagnóstico molecular como a las terapias dirigidas.
Con todo esto, desde la ILSE instan a mejorar el conocimiento en esta área; aquí, se han de identificar las barreras y desafíos pendientes para lograr un impacto positivo de la oncología de precisión en los próximos diez años. En este contexto, la colaboración de todos los stakeholders resulta fundamental.
Situación actual
Tradicionalmente, al tratar a pacientes oncológicos, el criterio para seleccionar el tratamiento era ver cuál había funcionado mejor en los pacientes que compartían tipología tumoral. Pero, según fue avanzando la investigación en este campo se detectó que cada paciente desarrollaba la enfermedad de una manera diferentes, con distintos síntomas y afectación en cada caso; de la misma manera, cada tratamiento impactaba de manera diferente en función de las características de los pacientes.
Según detallan desde la ILSE, fue el proceso de investigación del tamoxifeno, tratamiento para cáncer de mama el que motivó parte del cambio de modelo. Y es que los investigadores detectaron que, en función de los biomarcadores de las pacientes, en este caso concreto de los receptores de estrógenos, los médicos podían determinar qué pacientes se beneficiarían de este fármaco y cuáles no. Diversos estudios clínicos ahondaron en esta teoría y los buenos resultados certificaron la apertura de una nueva línea a seguir.
Más allá, con los descubrimientos en materia genética, se subió de nivel en la búsqueda y aplicación de este tipo de tratamientos. En este contexto, el logro de descifrar el código genético humano fue fundamental para mejorar progresivamente el tratamiento de diferentes tipos de cáncer. Además, en los últimos años, se han descubierto técnicas de secuenciación de nueva generación, imprescindibles en el diagnóstico concreto de cada caso, y aportando detalles significativos para que los profesionales puedan ver cuál es el tratamiento más adecuado para cada paciente. Conocer las distintas alteraciones moleculares que se expresan en cada tipo de tumor también ha sido de gran ayuda para desarrollar nuevos tratamientos.
Ahora, aunque la disponibilidad y el acceso a estas terapias ha mejorado notablemente, todavía hay retos que afrontar.
Desafíos de futuro
Desde múltiples perspectivas, el documento detecta algunos de los principales problemas a paliar para lograr una mayor implementación de la medicina de precisión en Europa.
Proceso investigador
Primeramente, el informe indica que generar evidencia sobre la efectividad de estos tratamientos tanto durante el proceso regulatorio, como en las fases de fijación de precios y reembolso puede entrañar varias dificultades. Las principales, a nivel de operaciones y contratación. Esto sucede porque existen determinados tumores en los que únicamente se detectan los biomarcadores necesarios en un pequeño número de casos; esto dificulta la realización de estudios a gran escala sobre este aspecto.
Siguiendo este hilo, sí que existen nuevos modelos de ensayos clínicos que se pueden adaptar más a las necesidades de la oncología de precisión. Además, teniendo en cuenta las especificidades de esta materia, es necesario reclutar a muchos menos pacientes y aun así lograr resultados significativos para generar evidencia.
Dentro de estos estudios los datos en vida real o Real World Evidence pueden jugar un papel fundamental en el desarrollo de la oncología de precisión. Aquí, el uso de los Patient Reported Outcomes, o informes que recogen la experiencia de los pacientes pueden ayudar a reducir la incertidumbre, mejorando también la conexión entre los resultados a largo plazo y las variables subrogadas, y la confianza y reembolso sobre fármacos. Aun así, es necesario atender a que el RWE tiene limitaciones, debido a la subjetividad de algunos de los datos que se recopilan. También, porque su recogida requiere que los pacientes otorguen un consentimiento expreso para poder incorporar sus datos. Por ello, los expertos señalan que estos datos han de utilizarse de manera complementaria a los recogidos en los ensayos clínicos para obtener una imagen más completa del funcionamiento de un fármaco a todos los niveles.
Manejo de biomarcadores
Los biomarcadores se usan tanto en el momento del diagnóstico para elegir el mejor tratamiento, como para monitorizar el pronóstico de los pacientes y de qué manera le están repercutiendo las terapias aplicadas. El hecho de que cada vez se conozcan más biomarcadores, aunque pueda resultar relativamente más complejo, aportará a los profesionales cada vez más información útil para la toma de decisiones.
Asimismo, los biomarcadores son de gran relevancia en los ensayos clínicos de nuevo diseño. Y es que, mientras que en los ensayos tradicionales se reclutaba a una gran cantidad de personas sin atender a las características para obtener conclusiones sólidas, si se usan los biomarcadores como parte del proceso de selección de pacientes para el ensayo, se pueden conseguir hallazgos científicamente relevantes con un menor número de participantes al testar directamente los fármacos sobre aquellas personas en las que tiene una mayor probabilidad de éxito.
Marco regulatorio
Otro de los obstáculos en el acceso a estos medicamentos es que el marco normativo actual puede dificultar los tiempos de aprobación, y, por tanto, retrasar su disponibilidad. Los países europeos han trabajado para mejorar en este punto, mediante procesos adaptativos como las autorizaciones condicionales y otros mecanismos similares. Mientras, países como Reino Unido han creado los Esquemas de Acceso Temprano a Medicinas (EAMS, por sus siglas en inglés) que contienen excepciones a los procesos habituales.
La regulación de dispositivos médicos y métodos de diagnóstico in vitro también ha cambiado recientemente, para adaptarse a su rápida evolución. Con los cambios introducidos, se pretende sortear las barreras de la medicina personalizada, acelerando un cambio de paradigma en las terapias en cáncer. Pero más allá de estas actualizaciones, todavía se requiere un marco regulatorio común que ayude a armonizar las medidas relativas a la oncología de precisión.
Precio y reembolso
La evaluación de tecnologías sanitarias (HTA) presenta una alta variabilidad entre países europeos. Por este motivo, son varios los países que abogan por poner el foco en la medición de resultados y la comparación de estos, frente a los que priorizan que los fármacos sean coste-efectivos.
También existe una falta de consenso respecto a los procesos de reembolso establecidos para medicamentos y métodos de diagnóstico. En lo que si hay acuerdo es en la necesidad de redefinir los criterios de HTA, para determinar de qué manera se puede ampliar el uso de terapias de oncología personalizada en los países europeos.
Otro punto en el que hay discrepancias es en los plazos de acceso a fármacos. Esto provoca grandes inequidades el tiempo que tarda una determinada terapia en llegar a los pacientes en función del territorio en el que vivan, lo que tiene implicaciones de tal importancia como el pronóstico o las ratios de supervivencia en los países con peores condiciones de acceso.
Acceso en Europa
Desde la Comisión Europea han manifestado en diversas ocasiones que mejorar el acceso a la oncología de precisión es uno de sus objetivos primordiales. Por ello, el organismo lleva analizando desde 2010 algunos de los aspectos principales de estas nuevas terapias para avanzar en su implementación. Más allá de los desafíos que plantea este documento, lo cierto es que los avances regulatorios en la última década son significativos.
Además, la necesidad de acometer estos objetivos se ha reflejado en las estrategias más ambiciosas relacionadas con la oncología como Europe’s Beating Cancer Plan’ o ‘Mission on Cancer Horizon Europe’. Concretamente, estos recogen la urgencia de “avanzar, escalar, implementar y optimizar” los sistemas de oncología de precisión, a través de la creación de lo que se denominaría ‘Centro Europeo Digital del Paciente de Cáncer’.
Por otra parte, además de mejorar las investigaciones sobre biomarcadores, se insta a mejorar el acceso a los mismos. Aquí, se ha observado una gran disparidad entre territorios; esto repercute directamente en el acceso a tratamientos de oncología de precisión, puesto que no se identifica el biomarcador al que dirigirse, no se puede seleccionar la terapia de este tipo más adecuada para cada paciente.
Conclusiones del documento
La oncología de precisión reporta beneficios a varios niveles. Para los pacientes, supone que se les proporciona una terapia con mayor posibilidad de eficacia en su enfermedad. El principal avance de este tipo de tratamientos reside en que, hasta hace unos años, había un número limitado de medicamentos que se prescribían a los pacientes con menor probabilidad de éxito. Ahora, sumando la personalización a un diagnóstico temprano, se logran resultados óptimos y una mejor adherencia a los tratamientos; estos dos aspectos repercuten directamente en mejoras en las cifras de seguridad de vida, y en un menor número de efectos adversos.
Desde el plano socioeconómico, el informe recoge un caso concreto para ejemplificar el impacto. Los costes derivados de la pérdida de productividad por paciente en casos con diagnóstico en fases tempranas, se redujo en 602 euros, en aquellas pacientes a las que se sometió a un test genético. A rasgos más generales, se estima que la estancia en los hospitales se reduce de la semana de promedio que pasan hospitalizados los pacientes a los que se administra quimioterapia, a los 3 o 4 días que permanecen ingresados aquellos que reciben terapias de oncología personalizada.
Para los sistemas sanitarios, la oncología de precisión también aporta beneficios. Y es que, aunque en el corto plazo los costes pueden ser mayores, en el largo plazo se convierten en ahorro. Un estudio llevado a cabo en Francia revela que entre 2008 y 2014 se ahorraron casi 460 millones de euros en tratamientos, al realizar un diagnóstico en el que se incluían análisis de la mutación EGFR en 16.000 pacientes de cáncer; esto sucede porque, al hallar este tipo de biomarcadores se puede determinar la respuesta del paciente a determinados tratamientos, evitando malgastar dosis que no van a generar respuesta.
