Según datos del Ministerio de Sanidad, en marzo de 2019, el coste medio del tratamiento de la tuberculosis en España podía oscilar entre los 2.000 y 5.000 euros por paciente. Esta enfermedad afectó en 2022 a más de 3.000 personas, con un total de 3.675 casos reportados. Además, la enfermedad es endémica en algunas comunidades autónomas (CC. AA.), como Galicia.
Por CC. AA., la región que notificó más casos fue Cataluña, con 983, seguida de Madrid (502), Andalucía (479) y Galicia (314). España, sin embargo, no se enfrenta al mismo problema que en otras regiones del mundo, donde la resistencia de la tuberculosis a los antibióticos más comunes, como la rifampicina, es la causa principal de los casos más graves y mortales en la actualidad.
“La frecuencia de resistencia a la rifampicina es de un 6,3 por ciento en pacientes recién tratados y de un 18 por ciento en los previamente tratados en los países donde más resistencia hay”, explica María Tomás, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (SEIMC) y microbióloga en el Hospital de la Coruña.
Por otro lado, el Ministerio en su Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España muestra los costes directos que supone en la atención sanitaria especializada un enfermo de tuberculosis. Los factores que incluyen a la hora de tratar a un enfermo con esta patología son la estancia hospitalaria, la consulta primaria y consecutivas, así como las pruebas diagnósticas, que van desde una analítica sencilla hasta una biopsia, pasando por PCR, radiografía simple, broncoscopia, o TAC torácico.
“Los últimos datos de costes de la TB son anteriores a la pandemia, ya que la COVID-19 dejó paralizados muchos estudios y tratamientos sobre esta enfermedad”, explica Julia María Ruiz, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y experta en Salud Pública.
Costes directos e indirectos
La tuberculosis es, en gran medida, una enfermedad que afecta a poblaciones vulnerables. Una situación socioeconómica ya de por sí precaria puede empeorar considerablemente cuando la tuberculosis afecta a una persona o un hogar. Al desembolso asociado con los costes de diagnóstico y tratamiento suelen sumarse los costes de transporte hasta el centro de salud, de alojamiento temporal y de alimentación, además de la falta de ingresos que conlleva el proceso de tratamiento y la pérdida del empleo por discapacidad o discriminación. “Es una enfermedad que se da sobre todo en poblaciones vulnerables; personas con VIH, inmunodeprimidas o con problemas de drogadicción. No es muy normal que se de entre personas sanas, pero puede ocurrir”, apunta Tomás.
Un estudio prospectivo realizado por el International Journal of Spanish Respiratory Society of Pulmonology and Thoracic Surgery, llevado a cabo en 319 pacientes entre 2014 y 2015 diferenciaba entre costes directos como estancias hospitalarias, consultas, estudios diagnósticos y tratamiento de los indirectos, como el absentismo laboral, la pérdida de productividad, estudio de contactos del enfermo y medidas rehabilitadoras. Este informe aumentaba la cifra media de un enfermo de TB y la situaba entre los 10.000 y los 14.000 euros. “Estos tratamientos son costosos y prolongados, por lo que es fundamental adoptar un enfoque integral que implique inversión en investigación, innovación y salud pública, lo cual mejoraría el diagnóstico y la prevención de esta enfermedad”, señala Tomás. Por lo tanto, se puede decir que el coste de la prevención de la tuberculosis es considerablemente menor que el coste del tratamiento de la enfermedad, por lo que es importante invertir en medidas preventivas para reducir la carga económica y social que supone la tuberculosis en España. Aun así, indica María Tomás que “no es necesario hacer un cribado general a toda la población”. “Se hace bastante prevención a nivel comunitario y las técnicas moleculares siempre son buenas cuando haya sospecha de positivo”, señala Tomás.
Por otra parte, apunta Julia María Ruiz, de la SEMG y experta en Salud Pública, que “siempre que hablamos de costes hablamos de costes sanitarios inmediatos, pero en Salud Pública hay que fijarse en costes a largo plazo que recaen sobre el paciente sus cuidadores o familiares”.
Además, un informe realizado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) determina que una revisión sistemática de los estudios publicados sobre los pacientes con tuberculosis y los costes asociados con la enfermedad indica que, por término medio, el perjuicio económico puede equivaler a los ingresos de más de un año. Los pacientes con tuberculosis multirresistente y sus hogares suelen tener que hacer frente a enormes costes. Además, muchos pacientes, precisamente por esa razón, no consiguen llevar a cabo su tratamiento completo, lo que además de repercutir en su propia salud y bienestar, amenaza con perpetuar la transmisión de la enfermedad.
A nivel mundial, alrededor del 50 por ciento de los pacientes con tuberculosis y sus familias enfrentan costes totales (gastos médicos directos, gastos no médicos y costos indirectos como pérdidas de ingresos) que son catastróficos. De ellos más de un 20 por ciento de los ingresos totales del hogar están lejos del objetivo de cero de la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS.
La TB en el mundo
Según datos de la OMS, aproximadamente una cuarta parte de la población mundial está infectada con la bacteria de la tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis). Se estima que en 202210,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis en el todo el mundo y que1,3 millones de personas murieron en ese año a causa de la TB. Se trata de la segunda causa infecciosa de muerte después de la COVID-19, y por encima del VIH y el Sida.
La Estrategia de la OMS para poner fin a la tuberculosis, adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2014, es un plan para que los países pongan fin a la epidemia de tuberculosis reduciendo las muertes y la incidencia de la enfermedad y eliminando los costos catastróficos. En ella se describen objetivos de impacto mundial para reducir las muertes por tuberculosis en un 90 por ciento y los casos nuevos en un 80 por ciento entre 2015 y 2030, y para garantizar que ninguna familia tenga que soportar gastos desorbitados debido a la tuberculosis.
Se estima que los esfuerzos mundiales para combatir la tuberculosis han salvado unos 75 millones de vidas desde el año 2000.
La enfermedad
Las personas con infección de tuberculosis latente no se sienten enfermas y no son contagiosas. Solo una pequeña proporción de las personas infectadas con tuberculosis desarrollarán la enfermedad y los síntomas de la enfermedad. Los bebés y los niños corren un mayor riesgo. A diferencia de la infección por tuberculosis, cuando una persona contrae la enfermedad de tuberculosis, tendrá síntomas. Estos pueden ser leves durante muchos meses, por lo que es fácil transmitir la enfermedad a otras personas sin saberlo.
Existen ciertas condiciones que pueden aumentar el riesgo de que una persona padezca tuberculosis, como son la diabetes, el VIH o Sida, el sistema inmunológico debilitado, la desnutrición o un excesivo uso del tabaco.
En cambio, las personas que desarrollan la enfermedad sí que presentan síntomas como pueden ser, fiebre, dolor en el pecho o fatiga. “La tuberculosis puede ser primaria o secundaria. La primara da algunos síntomas, pero puede mantenerse oculta hasta que más tarde se desarrolla y provoca otros más graves, como disnea, anorexia, sudores nocturnos y esputos sanguinolentos”, explica Tomás.
Los síntomas que presentan las personas dependen de la parte del cuerpo en la que se activa la tuberculosis. Aunque la tuberculosis suele afectar los pulmones, también afecta a los riñones, al cerebro, a la columna vertebral y a la piel.
“La tuberculosis puede ser pulmonar, ganglionar, pleural, abdominal, meníngea o incluso articular, pero en todos los casos puede tratarse y curarse con el tratamiento antibiótico adecuado”, explica Tomás.
El contagio de esta enfermedad se produce por aerosoles. “Es una transmisión aérea, a través de gotículas que provienen de la tos”, explica Tomás. Por eso, su transmisión es muy difícil de detener, “es una enfermedad muy contagiosa, pero se puede evitar su contagio si la persona infectada está al menos dos semanas en aislamiento, utiliza mascarilla y ventila bien los espacios donde está. Si se ha estado en contacto con una persona con tuberculosis es clave hacerse la prueba de la tuberculina, y que es una prueba ambulatoria en la que un sanitario introduce líquido con una aguja pequeña bajo la piel del antebrazo del paciente. Tras dos o tres días, el paciente debe acudir a que le lean el resultado de su prueba.
Tratamiento
La OMS recomienda el uso de pruebas de diagnóstico molecular rápido como prueba diagnóstica inicial en todas las personas que presente síntomas de tuberculosis.
Estas pruebas tienen una alta precisión diagnóstica y conducirán a mejoras importantes en la detección temprana de la tuberculosis y la tuberculosis resistente a los medicamentos. Se puede utilizar una prueba cutánea de tuberculina (TST) o un ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) para identificar a las personas infectadas.
El diagnóstico de la tuberculosis multirresistente y otras formas resistentes, así como la tuberculosis asociada al VIH, puede ser complejo y costoso. La tuberculosis es particularmente difícil de diagnosticar en niños.
“Es una enfermedad curable y prevenible”, explica Tomás. Se trata con antibióticos que están indicados tanto para la infección (enfermedad latente) como para la propia enfermedad cuando se desarrolla”.
Los antibióticos más comúnmente utilizados son la rifampicina, la isoniazida, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Estos fármacos deben ser ingeridos por el paciente al menos durante seis meses. Si se dejan de tomar antes de tiempo puede que la tuberculosis se vuelva resistente a los medicamentos.
“Cuando el tratamiento no funciona y la tuberculosis se hace resistente, los tratamientos son muchos más caros y tóxicos a largo plazo”, añade Tomás.
Tuberculosis multirresistente
La tuberculosis multirresistente es una forma de TB causada por bacterias que no responden a la isoniazida y la rifampicina, los dos medicamentos de primera línea más eficaces contra la TB. Se trata de un tipo de tuberculosis tratable y curable con medicamentos de segunda línea. Sin embargo, las opciones de tratamiento de segunda línea requieren medicamentos de gran alcance que son costosos y tóxicos.
En algunos casos, puede desarrollarse una resistencia más extensa a los medicamentos. La tuberculosis causada por bacterias que no responden a los medicamentos de segunda línea más eficaces puede dejar a los pacientes con opciones de tratamiento muy limitadas.
La tuberculosis multirresistente sigue siendo una crisis de salud pública y una amenaza para la seguridad sanitaria. En 2022, solo alrededor de 2 de cada 5 personas con tuberculosis farmacorresistente accedieron al tratamiento.
Estos fármacos de segunda línea serían inyectables u orales, y entre ellos estaría la estreptomicina, la kanamicina o el ciprogloxacino entre otros. El problema de estos tratamientos es que provocan toxicidad auditiva y renal.
De acuerdo con las directrices de la OMS, la detección de la tuberculosis multirresistente requiere confirmación bacteriológica de la enfermedad y pruebas de resistencia a los medicamentos mediante pruebas moleculares rápidas o métodos de cultivo.
En 2022, las nuevas directrices de la OMS priorizan un régimen de seis meses como tratamiento de elección para los pacientes que reúnen los requisitos. La menor duración, la menor cantidad de comprimidos y la alta eficacia de este nuevo régimen pueden ayudar a aliviar la carga de los sistemas de salud y ahorrar recursos valiosos para ampliar aún más la cobertura de diagnóstico y tratamiento para todas las personas que lo necesitan. En el pasado, el tratamiento de la tuberculosis multirresistente solía durar al menos nueve meses y hasta veinte meses.
Impacto de la enfermedad
La tuberculosis afecta principalmente a los adultos en sus años más productivos. Sin embargo, todos los grupos de edad están en riesgo. Más del 80 por ciento de los casos y muertes se producen en países de ingresos bajos y medios.
La tuberculosis está presente en todas partes del mundo. En 2022, el mayor número de nuevos casos de tuberculosis se produjo en la región de Asia Sudoriental de la OMS, un 46 por ciento, seguida de la región de África con un 23 por ciento y el Pacífico Occidental con un 18 por ciento. Alrededor del 87 por ciento de los nuevos casos de tuberculosis se produjeron en los 30 países con mayor carga de tuberculosis, y más de dos tercios del total mundial se produjeron en Bangladesh, China, Filipinas, India, Indonesia, Nigeria, Pakistán y la República Democrática del Congo.
Las personas con sistemas inmunitarios comprometidos, como las personas que viven con VIH, desnutrición o diabetes, o las personas que consumen tabaco, tienen un mayor riesgo de enfermar. A nivel mundial, en 2022, hubo 2,2 millones de nuevos casos de tuberculosis atribuibles a la desnutrición, 0,89 millones a la infección por VIH, 0,73 millones a trastornos por consumo de alcohol, 0,70 millones al tabaquismo y 0,37 millones a la diabetes.
En España se notificaron 3.716 casos en 2022, lo que significa una tasa de 7,83 casos por 100.000 habitantes, y lo que además supone un aumento del 1,83 por ciento con respecto al año anterior. Este cambio en la tendencia refleja el primer aumento en la tasa desde el año 2012, afectando también a menores de 15 años.
En cuanto a Europa, se alcanzó un nivel de incidencia de menos de diez casos por 100.000 habitantes, a pesar de que es en esta región donde se encuentran nueve de los 30 países con la mayor carga de tuberculosis resistente del mundo.
Inversiones para acabar con la tuberculosis
Según la OMS se necesitarían 13.000 millones de dólares mensuales para la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la atención de la enfermedad.
Al igual que en el decenio pasado, la mayor parte del gasto en servicios de lucha contra la tuberculosis en 2022 (80 por ciento) provino de fuentes nacionales. En los países de ingresos bajos y medios, la financiación de donantes internacionales sigue siendo crucial. La principal fuente es el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (el Fondo Mundial). El Gobierno de los Estados Unidos es el mayor contribuyente de financiación al Fondo Mundial y también el mayor donante bilateral. Para investigación y desarrollo, según el Treatment Action Group, en 2022 solo se disponía de 1.000 millones de dólares de los 2.000 millones de dólares necesarios al año para acelerar el desarrollo de nuevas herramientas. Se necesitan al menos 1.000 millones de dólares adicionales al año para acelerar el desarrollo de nuevas herramientas.
El actual Plan Mundial, para 2023-2030, estima necesidades de financiación mucho mayores, de 15.000 a 32.000 millones de dólares al año en los países de ingresos bajos y medios; esto incluye financiación para la implementación de una nueva vacuna contra la tuberculosis después de 2027. La declaración política adoptada en la segunda reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis, celebrada en septiembre de 2023, incluye objetivos de financiación para movilizar 22.000 millones de dólares al año para 2027 para servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis, y 35.000 millones de dólares al año para 2030; se estableció un objetivo de 5.000 millones de dólares al año para 2027 para la inversión en investigación sobre la tuberculosis.
Entre los años 2019 y 2020-2021 se produjo una disminución en la financiación total disponible para la tuberculosis, básicamente porque se notificaron menos casos debido en gran parte a la pandemia de la COVID-19. Sin embargo, en 2022 hubo un repunte de personas recién diagnosticadas y notificadas de tuberculosis, aunque esto no se reflejó en la financiación total disponible para esta enfermedad.
Investigación e innovación en TB
La investigación y la innovación en materia de tuberculosis (TB) son esenciales para alcanzar los objetivos mundiales de reducción de la incidencia y las muertes por tuberculosis. Los objetivos de la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS, adoptada en 2014, exigían una tasa mundial de disminución de la incidencia de la tuberculosis del 17 por ciento anual entre 2025 y 2035. El objetivo era que la tasa de disminución debía alcanzar el 10 por ciento anual para 2025, la más rápida alcanzada a nivel nacional, históricamente. Sin embargo, para alcanzar esta cifra se requeriría un gran avance tecnológico, como una nueva vacuna contra la tuberculosis que sea eficaz tanto antes como después de la exposición a la infección.
Por eso, la intensificación de la investigación y la innovación es clave en la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la OMS. Esta Estrategia fue adoptada por los Estados miembro en 2020 y exige realizar esfuerzos sólidos en investigación para acelerar el desarrollo de pruebas rápidas más precisas y asequibles en el punto donde se diagnostica la infección y la enfermedad. También es importante desarrollar métodos para detectar la resistencia a los medicamentos, y por supuesto una vacuna eficaz para todos los grupos de edad.
Entre 2018 y 2022, las investigaciones y el desarrollo han dado lugar a cambios en las directrices de la OMS para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Las nuevas recomendaciones incluyen: regímenes de tratamiento más cortos de cuatro meses para niños y adultos con enfermedad de tuberculosis sensible a medicamentos y de seis meses para personas de 14 años o más con enfermedad de tuberculosis resistente a la rifampicina y resistente a múltiples medicamentos (TB-MDR/RR), un programa de un mes para el tratamiento preventivo de la tuberculosis; y nuevas pruebas para la infección y la enfermedad.
La declaración política de 2018 de la reunión de alto nivel de la Asamblea General sobre la lucha contra la tuberculosis incluyó el primer objetivo de financiación acordado a nivel mundial para la investigación sobre la tuberculosis de 2.000 millones de dólares estadounidenses al año, para el período 2018-2022. La declaración política de la segunda reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre la tuberculosis, celebrada el 22 de septiembre de 2023, ha establecido que la financiación alcance los 5.000 millones de dólares estadounidenses anuales para 2027.
Aunque la financiación para la investigación y la innovación en materia de tuberculosis ha ido aumentando lentamente, los últimos datos publicados muestran que en 2021 solo se disponía de 1.000 millones de dólares para investigación en este ámbito.
En cuanto a los nuevos fármacos, en junio de 2023, la OMS lanzó una nueva plataforma en línea para seguir y rastrear el progreso en el desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas contra la tuberculosis, así como proyectos de investigación. En agosto de 2023, el rastreador indicaba que había 28 medicamentos para el tratamiento de esta enfermedad en ensayos de fase I, fase II o fase III, lo que supone un aumento con respecto a los 25 de 2022.
En cuanto a vacunas, en agosto de 2023 había 16 vacunas en desarrollo clínico, entre las que se encontraban las candidatas para prevenir la infección y la enfermedad de la tuberculosis y aquellas indicadas a mejorar los resultados del tratamiento de la enfermedad.
