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miércoles, 26 enero 2022

Dolor: La calidad de vida en el eje de las intervenciones para el control de pacientes con dolor

Según datos de la Sociedad Española del Dolor (SED), uno de cada seis españoles sufre dolor crónico, un porcentaje que alcanza el 37 por ciento en etapas de la vida como la infancia y hasta el 70 por ciento en los mayores de 65 años. De cara a su óptimo abordaje, el uso de opioides potentes, en aquellos pacientes y patologías en los que se requiere, es una alternativa en la práctica clínica y en los planes terapéuticos individuales de los pacientes.

Es el caso, por ejemplo, del tapentadol, un opioide potente que combina el agonismo del receptor µ-opioide (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI) en la misma molécula. De esta manera, permite una analgesia eficaz para el tratamiento del dolor crónico intenso con menos reacciones adversas gastrointestinales que los opioides clásicos. Fue aprobado en Estados Unidos en 2009 y llegó a Europa en 2010. Desde entonces, se viene usando en la práctica clínica en pacientes adultos con dolor crónico intenso.

Una vez superada su primera década en el mercado como único analgésico con propiedades MOR-NRI combinadas, la compañía Grunenthal Pharma ha impulsado una revisión sistemática de la efectividad y tolerabilidad del tapentadol como tratamiento del dolor crónico intenso en la práctica clínica habitual, siendo algunos de los propósitos de la revisión describir las dosis que se prescriben para controlar el dolor, y cómo es de tolerable y efectivo en términos de calidad de vida en comparación con otras alternativas opioides.

En este análisis, se ha comparado 14 estudios sobre la citada temática, y obtiene como principal conclusión que el tapentadol mejoró la calidad de vida de pacientes que se trataron con él gracias a la efectividad analgésica. Asimismo, podría tener relación con la mejora en la calidad del sueño, la actividad social, la independencia y la libido. Aunque, según indican, estos últimos aspectos están por estudiar en profundidad.

Respecto a la calidad de vida, ésta se midió de diferentes formas. En primer lugar, a través de unos cuestionarios que puntuaban el componente de salud física o mental, donde se puso de manifiesto una mejora significativa de esta calidad de vida del 20,5 al 83,2 por ciento entre los diferentes estudios objeto del análisis. En segundo lugar, se evaluó la calidad de vida en una escala numérica de 0 = «sin discapacidad» a 10 = «peor discapacidad imaginable» y se notificaron notables mejoras que fueron del 32,3 al 51,5 por ciento entre los estudios.

Metodología del estudio

Respecto a la metodología del estudio, se identificó mediante búsquedas en las bases de datos de PubMed® y Embase® artículos de ensayos en los que se había estudiado la efectividad del tapentadol en el control del dolor crónico en personas adultas. Se centró exclusivamente la búsqueda en los que se especificaba la dosis y se evaluaba la analgesia.

Una vez identificados los artículos, se hizo una selección de títulos, resúmenes y textos para determinar cuáles eran más idóneos según algunos criterios como que estuvieran publicados en revistas científicas en los diez años previos a la fecha de búsqueda, que tuvieran el texto íntegro en inglés, que hubieran participados personas adultas en el estudio, o que la evaluación de la analgesia fuese un criterio de valoración.

El siguiente paso que llevaron a cabo los analistas fue extraer la información de forma detallada: tipo de estudio, participantes y tipo de dolor, intervención con tratamiento analgésico, criterios de valoración al inicio y al final del periodo de observación y tolerabilidad.

Tras el cribado de textos, fueron seleccionados los citados 14 estudios para ser incluidos en la revisión sistemática. De estos, todos se llevaron a cabo en Europa; dos de ellos, en concreto, en España. El tamaño de la muestra de los estudios seleccionados osciló entre 25 y 3.134 participantes, con una media de edad entre 47,6 y 72,5 años. Por otro lado, más de la mitad de los estudios seleccionados se centraron en el control del dolor de origen musculoesquelético no relacionado con el cáncer, y seis de los 14 en el control del dolor relacionado con el cáncer.

Según se recoge en la revisión, en todos los estudios se había prescrito dosis de tapentadol para controlar el dolor crónico. En la mayoría de ellos, dosis iniciales de ≥100 mg/día a <150 mg/día, estos se ajustaron hasta una mediana de 213,6 (57,7) mg/día.

En diez de los 14 estudios se describió información sobre el tratamiento analgésico previo con opioides. En concreto, dos de los análisis habían incluido principalmente pacientes sin tratamiento previo con opioides. Por el contrario, siete de los estudios incluyeron a pacientes que habían estado tomando opioides potentes o débiles.

Principales conclusiones

Entre las principales conclusiones observadas de esta revisión sistemática del tapentadol como tratamiento para el dolor crónico en la práctica clínica, destacan que en todos los estudios hubo reducciones significativas de la intensidad del dolor crónico a lo largo del periodo de observación respecto al inicio.

Además, se observó una mejora de la calidad de vida de pacientes que se beneficiaron del opioide, al final del periodo de observación, en comparación con el inicio. En algunos estudios se recogieron mejoras en la calidad del sueño, en la actividad social, la independencia y la libido.

Los responsables de esta revisión consideran “interesante” señalar que en un estudio se observó una tendencia en la mejora de la cronicidad del dolor respecto al inicio, con una proporción reducida de pacientes en la etapa de cronicidad elevada y una mayor proporción de pacientes en la etapa de cronicidad baja al final del periodo de observación. “Esto sería de gran relevancia, ya que reduciría indirectamente los costes sanitarios.

Desafortunadamente, no conocemos ningún otro estudio en el que se evalúe la cronicidad del dolor como criterio de valoración”, valoran.

Discusión

La presente revisión sistemática de estudios observacionales sin intervención describe datos de la vida real sobre el uso del tapentadol para el control del dolor en Europa desde su aprobación a finales de 2010. En general, los participantes del estudio eran adultos mayores con dolor relacionado o no relacionado con el cáncer y de múltiples etiologías, que incluía un componente de dolor neuropático en la mayoría de los casos, con diversas comorbilidades, y la mayoría de ellos ya habían recibido tratamiento con opioides.

A una mediana de 53,5 [99,0] participantes de los estudios incluidos se les prescribieron dosis iniciales de tapentadol de entre ≥100 mg/día y <150 mg/día con ajustes de la dosis al alza hasta más de 150 mg/día al final del periodo de observación (mediana de 12 [0] semanas), con una mediana de 213,6 [57,7] mg/día. Estas dosis se encuentran entre los valores más bajos del intervalo de prescripción en ensayos clínicos controlados (100-250 mg dos veces al día) y muy por debajo de la dosis máxima recomendada de 500 mg/día. En todos los estudios en los que se notificó la intensidad del dolor (100 por cien) o se evaluó el dolor neuropático con los cuestionarios DN4 o PDQ7 (36 por ciento) se observaron reducciones significativas que confirman el efecto analgésico del tapentadol notificado en ensayos clínicos controlados.

Estos hallazgos apuntan a que el mecanismo de acción MOR-NRI combinado del tapentadol permite obtener un efecto analgésico con las dosis más bajas del intervalo de prescripción. No obstante, las evaluaciones de la calidad de los estudios de la revisión sistemática que nos ocupa revelaron que en ningún estudio se examinaron los niveles de exposición en relación con los criterios de valoración. Por tanto, no se puede establecer una relación dosis-respuesta. Los resultados de esta revisión sistemática mostraron que el estudio con el mayor aumento de la dosis, en las 12 semanas del periodo de observación, es en el que se observó una mayor respuesta analgésica, en comparación con el estudio con la dosis más baja al final del periodo de observación de 24 semanas. Los estudios destinados a establecer una relación dosis-respuesta podrían arrojar luz sobre este asunto. Por ejemplo, en un ensayo clínico previo, los pacientes con lumbalgia crónica intensa con un componente neuropático y que respondieron bien a una dosis de 300 mg/día de tapentadol al final del periodo de ajuste de la dosis, mostraron una evolución significativamente mejor que aquellos que respondieron parcialmente a la dosis de 300 mg/día de tapentadol al final del periodo de ajuste de la dosis, y hubo que aumentarles la dosis a 500 mg/día.

Desafortunadamente, de los resultados de este estudio no se puede extraer una relación dosis-respuesta como la anterior. Así pues, se deben llevar a cabo estudios en los que se analicen criterios de valoración relacionados con diferentes dosis de tapentadol. Además, la mayoría de los estudios de esta revisión sistemática en los que se notificaron acontecimientos adversos mostraron una proporción más baja de pacientes con al menos un acontecimiento adverso respecto a lo notificado en los ensayos clínicos (57,5 por ciento), y una proporción similar respecto a lo notificado en los ensayos observacionales (7,3 por ciento).

Básicamente, cabe esperar una posible mejora de la calidad de vida global si se puede conseguir una mejora de aspectos funcionales del paciente gracias a la efectividad analgésica y la tolerabilidad del tapentadol. Los resultados de la presente revisión sistemática indican que el uso de tapentadol en la práctica clínica habitual mejora la calidad de vida de manera significativa en aquellos pacientes que respondieron al tratamiento. Esto respalda los resultados de ensayos clínicos experimentales en los que se demostró firmemente que el tapentadol de liberación prolongada se asocia a mejoras en todas las dimensiones de la calidad de vida.

Asimismo, las mejoras en la calidad de vida podrían asociarse a las observaciones actuales de mejora en la calidad del sueño, la actividad social, la independencia, la libido y la función, entre otros. Sin embargo, hay una falta de estudios sobre este tema relevante. Es interesante señalar que, en un estudio, se observó una tendencia en la mejora de la cronicidad del dolor respecto al inicio, con una proporción reducida de pacientes en la etapa de cronicidad elevada y una mayor proporción de pacientes en la etapa de cronicidad baja al final del periodo de observación. Esto sería de gran relevancia, ya que reduciría indirectamente los costes sanitarios. Desafortunadamente, no conocemos ningún otro estudio en el que se evalúe la cronicidad del dolor como criterio de valoración. Las limitadas publicaciones científicas sobre los efectos del tapentadol en la calidad de vida y otros parámetros relevantes, además de la analgesia y la tolerabilidad, hacen que sea necesario llevar a cabo estudios centrados la calidad de vida de los pacientes como epicentro de las estrategias de control del dolor.

A la hora de interpretar los resultados de la presente revisión sistemática hay que tener en cuenta varias limitaciones. Para determinar la efectividad y la tolerabilidad del tapentadol en el control del dolor en un contexto clínico real, en esta revisión sistemática solo pudieron incluirse estudios con un diseño observacional. Por ello, la fuerza probatoria para responder a la pregunta «¿Esta intervención es de utilidad?» con un estudio de cohortes observacional, no aleatorizado y controlado debe ser de 3; donde 1 es el nivel más alto de fuerza probatoria y 5 el nivel más bajo. Además, la mayoría de los estudios recibieron una mala calificación de la calidad a causa de su incapacidad de controlar las amenazas a la validez interna. Por consiguiente, los resultados de esta revisión sistemática deben valorarse con precaución, y solo deben considerarse en combinación con los resultados de ensayos clínicos controlados. Asimismo, los resultados no fueron uniformes entre los estudios, dada la gran variabilidad de las características de los estudios, las herramientas de evaluación y la heterogeneidad de las muestras.

En cuanto a las limitaciones del proceso de revisión, la estrategia de búsqueda se restringió a estudios publicados en inglés o español, con una descripción clara de la dosis de tapentadol utilizada para la intervención y su efecto analgésico, con lo que cabe la posibilidad de que se omitieran publicaciones relevantes.

La presente revisión sistemática abarca y se basa en una revisión previa de la literatura científica que incluyó cuatro estudios observacionales de Alemania en los que se confirman los beneficios del tapentadol para el control del dolor crónico en la práctica clínica habitual, y que cubren los primeros 5 años de comercialización de este medicamento. En general, el resumen de los hallazgos en la práctica clínica habitual describe el uso de dosis de tapentadol por debajo de 300 mg/día para el control del dolor en diversas afecciones dolorosas. Estas dosis se encuentran entre los valores más bajos del intervalo de prescripción en ensayos clínicos controlados (100-250 mg dos veces al día). La amplia varianza en los niveles de dosis puede tener relación con la adaptación a los diferentes perfiles de paciente y a las necesidades de ajuste de la dosis para obtener un tratamiento personalizado. No obstante, los resultados deben considerarse con precaución, a tenor de la mala calidad de los estudios revisados.

Los datos de la vida real que respaldan los hallazgos pueden favorecer la generalización de los resultados. Sin embargo, esto no debe ser incompatible con un control adecuado de las amenazas a la validez interna. Es necesario llevar a cabo más estudios que aporten datos de la vida real, siempre que se garantice un enfoque metodológico apropiado, incluidas las intervenciones planificadas y la aleatorización. Además, las intervenciones para el control del dolor deben proporcionar una recuperación integral de los pacientes que se traduzca en la mejora de su calidad de vida global.

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