Las infecciones nosocomiales (IN) son aquellas que se adquieren durante la estancia del hospital, y constituyen un problema relevante de salud pública de gran transcendencia económica y social. Son de las complicaciones más importantes que ocurren en las unidades de cuidados intensivos, por lo que es necesario conocer la epidemiología y el impacto que estas infecciones tienen en el paciente crítico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha alertado de que 10 millones de personas podrían morir cada año a causa de las resistencias antimicrobianas a partir de 2050. En el caso de España, es especialmente preocupante debido a que es uno de los países europeos con mayor consumo de antibióticos y también con mayor número de infecciones por bacterias multiresistentes (BMR).
Según el Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España (Epine)[1], tres de cada 10 pacientes ingresados en la UCI serán afectados por, al menos, un episodio de infección nosocomial, y según la OMS, estas infecciones afectan a entre el cinco por ciento y el 10 por ciento de los pacientes hospitalizados en los países desarrollados.
En 2017 se produjeron un total de 4.862.352 altas hospitalarias en España. Por lo que según el análisis, alrededor de 376.346 pacientes podrían haber padecido una infección nosocomial. Asimismo, los principales tipos de infección nosocomial están relacionados con procedimientos invasivos: infecciones respiratorias, quirúrgicas, urinarias y las bacteriemias de catéter vascular. Por ello, uno de los grandes retos en la atención hospitalaria actual es la proliferación de este tipo de infecciones.
Contaminación cruzada de endoscopios flexibles
Los endoscopios flexibles se usan ampliamente para examinar, diagnosticar y tratar patologías. Si bien, se estima que el riesgo de transmisión de infección relacionada con la endoscopia es muy bajo, estos dispositivos se colocan a la cabeza de las infecciones ocasionadas por procedimientos médicos.
Fuente: Enfermedades infecciosas relacionadas con la contaminación cruzada de endoscopios flexibles
Los endoscopios flexibles pueden contaminarse altamente con microorganismos, secreciones y sangre durante el uso.[2] Los lúmenes estrechos y los múltiples canales internos hacen que la limpieza de endoscopios flexibles sea una tarea compleja y difícil. A pesar de la disponibilidad de pautas internacionales, nacionales y locales de reprocesamiento de endoscopios, la contaminación y la transmisión de microorganismos continúan ocurriendo. Estas transmisiones están relacionadas principalmente con el uso de equipos defectuosos, fallas en el reprocesamiento de endoscopios y el incumplimiento de las pautas recomendadas.
Enrique Dominguez-Muñoz, Jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, explica a Economía de la Salud (EDS) que el riesgo de infección asociada a los endoscopios es “obviamente muy bajo”, pero “no inexistente”. “En los años 90 se publicó un estudio que estimaba que ese riesgo era de un caso de infección por cada 1,8 millones de endoscopias realizadas. Recientemente se comprobó que ese cálculo era erróneo y que el riesgo de infección asociada a la endoscopia era, al menos, seis veces superior, es decir, de una infección por cada 300.000 endoscopias realizadas”.
“Tras la realización de un procedimiento endoscópico se estima que el canal interno del endoscopio puede contener 8-10 log10 microorganismos. El reprocesamiento de los endoscopios incluye fundamentalmente cuatro pasos: arrastre inicial por aspiración del contenido del canal, lavado manual, lavado automático y el proceso final de alta desinfección automática”.
“Estas técnicas son suficientemente efectivas siempre y cuando se sigan estrictamente las recomendaciones del fabricante, lo cual no siempre es fácil en el día a día de una unidad de endoscopias. El lavado manual es crítico y, realizado adecuadamente, consigue una reducción de 4-6 log10 microorganismos. El proceso de alta desinfección consigue una reducción adicional similar, de forma que el proceso de reprocesamiento realizado adecuadamente consigue una eliminación de microorganismos con un margen de seguridad de 0-2 log10.”
El caso de los duodenoscopios reutilizables
Hay ciertas enfermedades que requieren de un endoscopio especial para examinar los conductos biliares. Se trata de los duodenoscopios. “La duodenoscopia se utiliza para el conducto biliar y el hígado. Hay ciertas enfermedades que requieren de este endoscopio, para poder entra entrar al conducto biliar bajo fluoroscopía o radiografía y poder observar por qué hay una estrechez del conducto, si hay piedras, tumores o si se observan enfermedades propias del conducto biliar o del hígado”, subraya Andrés Cardenás, Especialista en Medicina Interna, Gastroenterología y Hepatología del Hospital Clinic of Barcelona. “Tenemos que tomar muestras o poner incluso prótesis. Por tanto, estas intervenciones solo se pueden hacer con este tipo de endoscopio”, añade.
El problema que presentan estos instrumentos es que son reutilizables, por tanto, aumentan el riesgo de contaminación cruzada sino se desinfectan adecuadamente. “Los duodenoscopios son los equipos en los que es más difícil conseguir una desinfección adecuada que evite la formación de biofilms. Esto es así por la especial configuración de su extremo distal, sobre todo, por la presencia de la uña elevadora y el espacio destinada a la misma, espacios en los que no es fácil acceder de una manera adecuada. Eso hace que el lavado manual sea más complejo y menos eficaz”, señala Domínguez
Según el experto, los datos publicados sobre riesgo de infección asociada a duodenoscopios son de un caso por cada 9.690 procedimientos, es decir de un 0,01%, 30 veces superior al riesgo asociado a los gastroscopios y colonoscopios.
“Hay que tener en cuenta que estas cifras están, muy probablemente, infraestimando la magnitud del problema. Las infecciones asociadas a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son frecuentes, pero es muy difícil demostrar cuáles de esas infecciones están relacionadas con el duodenoscopio, por lo que habitualmente se achacan a la propia enfermedad del paciente”, continúa.
Por otra parte, “no podemos olvidar el gran problema que actualmente suponen las infecciones por bacterias multirresistentes en nuestros centros hospitalarios, además de que las CPRE se realizan frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos o inmunosuprimidos”, insiste.
El aumento de infecciones en duodenoscopios reutilizables
Un estudio[3] realizado por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) llevó a cabo el análisis de dos duodenoscopios para investigar un brote de Klebsiella pneumoniae resistente a múltiples fármacos.
El motivo de dicho estudio fue el número creciente de brotes asociadas con estas herramientas. La alta tasa de prevalencia de duodenoscopios contaminados pone a los pacientes sometidos a CPRE en riesgo de transmisión exógena de microorganismos. Este artículo informó sobre la investigación tras un brote de Klebsiella pneumoniae resistente a múltiples fármacos (MRKP) relacionada con dos duodenoscopios Olympus TJF-Q180V.
En total, 102 pacientes que se habían sometido a un procedimiento de CPRE entre enero y agosto de 2015 fueron invitados para la detección. Se obtuvieron cultivos de 81 pacientes de los que 27 estaban infectados por MRKP o colonizados. Asimismo, diez pacientes desarrollaron una infección activa relacionada con MRKP. Los dos duodenoscopios tenían tasas de ataque (el número de casos infectados o colonizados / número de personas expuestas) de 35% (17/49) y 29% (7/24), respectivamente.
La revisión reveló cuatro anomalías principales: falta de comunicación sobre el reprocesamiento, piezas dañadas no detectadas, reparación inadecuada del daño del duodenoscopio y anomalías en el diseño del duodenoscopio, incluido el fórceps, la palanca del elevador y el sellado del puerto de instrumentación.
En este sentido, en agosto de 2019, la FDA emitió un comunicado sobre la seguridad de los duodenoscopios:“Debido a nuestras preocupaciones sobre las altas tasas de contaminación asociadas con los duodenoscopios fijos convencionales de tapa terminal, hemos pedido a cada fabricante de duodenoscopios que cambie de duodenoscopios fijos a aquellos con características de diseño más modernas para facilitar o eliminar la necesidad de reprocesamiento. Los hospitales y las instalaciones de endoscopia deberían pasar a diseños innovadores de duodenoscopio que incluyan componentes desechables, como tapas terminales desechables, o duodenoscopios totalmente desechables cuando estén disponibles”.
“Los reportes que se daban hace unos cinco años hablaban de que estas bacterias multirresistentes podrían causar focos en los hospitales que utilizaban duodenoscopios. Por más que se esterilicen tras una intervención, nunca llega al 100 por 100 porque son mecanismos muy complejos. Por lo tanto, quedan remanentes, restos de potenciales bacterias o fragmentos que pudieran luego trasmitirse a un nuevo paciente cuando el duodenoscpio es usado de nuevo”, recuerda el especialista del Clinic.
Hacía los duodenoscopios de un solo uso
En diciembre de 2019, la compañía Boston Scientific recibió la aprobación de la FDA para el primer duodenoscopio de un solo uso. Esos dispositivos se han desarrollado como una alternativa a los duodenoscopios reutilizables. El objetivo es eliminar la necesidad de reprocesamiento y reparación de duodenoscopios, permitiendo usar un nuevo dispositivo estéril para cada procedimiento.
“Todo lo anteriormente expuesto describe un escenario en el que el empleo de duodenoscopios de un solo uso adquiere un especial sentido, debiéndose considerar una alternativa real a los duodenoscopios reutilizables”, expone Domínguez quien afirma que todo el material fungible que utilizan en las unidades de endoscopia es de un solo uso, cuando hace unos años el empleo de material reutilizable era la norma.
“El desarrollo de endoscopios de un solo uso no es más que un paso más en esta estrategia de conseguir un riesgo 0 de infección asociada a la realización de endoscopia digestiva en nuestras unidades”, resalta.
Otro estudio[4] llevado a cabo por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), evaluó la efectividad del nuevo duodenoscopio de un solo uso comparado con tres modelos de duodenoscopios reutilizables para CPRE. Los resultados rendimiento y tiempos de finalización del nuevo instrumento fueron similares a los tres modelos de duodenoscopios reutilizables.
Ventajas de los nuevos dispositivos
Una de las principales ventajas obvias del uso de duodenoscopios de un solo uso es la disminución del riesgo de infección entre pacientes.
Tal y como destaca Domínguez, “el riesgo de transmitir una infección de un paciente a otro y sus consecuencias clínicas obviamente desaparecen con el uso de duodenoscopios de un solo uso. Esto, desde mi punto de vista, es especialmente relevante en dos situaciones clínicas. La primera, en pacientes inmunosuprimidos o inmunodeprimidos, en los que una infección nosocomial es especialmente grave”.
“La segunda, en pacientes infectados por bacterias multirresistentes”. Con ello se puede frenar la expansión de estas bacterias multirresistentes. “De hecho, la FDA ya recomienda iniciar la transición a duodenoscopios con componentes desechables para reducir el riesgo de infección asociada a estos equipos”, puntualiza.
Asimismo, elimina los costes operacionales de los duodenoscopios reutilizables como: reprocesamiento, formación de personal dedicado al reprocesamiento, adquisición y mantenimiento del equipamiento, coste de reparaciones.
“Esto hace que los duodenoscopios de un solo uso, obviamente en función de la tasa de infección y el volumen de CPRE de cada centro, puedan constituir una alternativa coste-eficaz a los duodenoscopios habituales reutilizables”, añade Domínguez.
Por su parte, Cárdenas indica que es difícil ver el coste-efectividad de los duodenoscopios porque ninguno de las dos modalidades “es barata”. Pero reafirma que lo que no es barato “es el riesgo de que un paciente se infecte de bacterias multirresistentes”.
[1] http://hws.vhebron.net/epine/Global/EPINE-EPPS%202017%20Informe%20Global%20de%20Espa%C3%B1a%20Resumen.pdf
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26355428
[3] Rauwers AW et al. Independent root-cause analysis of contributing factors, including dismantling of 2 duodenoscopes, to investigate an outbreak of multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae. Gastrointest Endosc. 2019 Nov;90(5):793-804. doi: 10.1016/j.gie.2019.05.016. Epub 2019 May 15.
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31679738
