El “catálogo” de formas farmacéuticas disponibles en las farmacias cada vez es más amplio, sin embargo, no todas tienen el mismo precio. Con la deseada llegada del cambio de forma farmacéutica por parte de los farmacéuticos comunitarios, de la mano de la “nueva” Ley del Medicamento, la falta de “empuje” de esta competencia profesional ha dibujado la posibilidad de que la diferencia de precios sea uno de los motivos de peso que han frenado su implementación. Pero ¿tiene un impacto económico real sobre las farmacias el cambio de forma farmacéutica?

Jesús Aguilar, presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) indicó en una entrevista a EDS que esta competencia no se ha implementado desde el minuto una “por una cuestión más administrativa que sanitaria”. En concreto, mencionó que puede haber diferencias de precios entre comprimidos, cápsulas, sobres e inyectables. Cogiendo esta percha, EDS ha contactado con el presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Barcelona (COFB), Jordi Casas, con el objetivo de valorar el impacto económico del cambio de forma farmacéutica. Motivo de ello, desde el COFB han realizado un análisis de medicamentos tales como el Ibuprofeno, la Amoxicilina, el Paracetamol, el Ácido Valproico o el Metamizol.

“Yo creo que nadie está hablando sobre la posibilidad de hacer cambios de forma farmacéutica, donde se modifique la vía de administración o donde este cambio genere un impacto clínico al paciente”, menciona.  En concreto, han ahondado en si verdaderamente hay diferencias palpables que marquen la diferencia en lo que respecta al cambio de forma farmacéutica conservando la misma vía de administración, tomando como ejemplos tanto medicamentos sólidos como líquidos.

Casas señala que, en el cambio de forma farmacéutica por la misma vía de administración, las diferencias ligadas al precio son mínimas. “A priori, cuando empiezas a comparar, prácticamente no hay diferencias cuando hablamos de formas farmacéuticas con la misma vía de administración, con lo cual el argumento de que hay un impacto económico o subiría la factura no es real”, sostiene.

Cambio de formas farmacéuticas sólidas y misma vía de administración

Si se pone el foco en el caso de fármacos estrella como el Paracetamol y el Ibuprofeno, se puede comprobar que las diferencias en el precio son prácticamente inexistentes si se mantiene la misma vía de administración de la forma farmacéutica. Tal y como se muestra en la tabla, en el caso del Paracetamol se mantiene el mismo precio de 2,50 euros. Cuando se reduce a la mitad la cantidad de sobres o comprimidos, la diferencia es también leve, teniendo una diferencia de 0,60 euros entre la solución oral efervescente (que tienen un precio de 2,50 euros) y los comprimidos (que tienen un precio de 1,90 euros).

En el caso del Ibuprofeno, se puede determinar una variabilidad de 1,52 euros, ya que en sobres tiene un precio de 2,5 euros y en comprimidos de 0,98 euros.

Cambio de forma farmacéutica de sólida a líquida y misma vía de administración

En el caso de cambiar de forma farmacéutica de medicamentos sólidos a líquidos, la diferencia en el precio tampoco sería un limitante. Ahora bien, tal como señala el presidente del COFB, hay que tener en cuenta dos escenarios posibles. El primero, en que con el cambio de medicamento de sólido a líquido coincida la misma dosificación, como sucede en el cambio de forma farmacéutica a líquida del Ácido Valproico o el Metamizol.

Con el Ácido Valproico, tanto en comprimidos como en solución oral comparten el mismo precio de 2,50 euros y la misma dosificación. Un escenario bastante parecido al cambio de medicamento sólido a líquido del Metamizol, tal y como se puede comprobar a continuación, donde tanto la diferencia de precio y de mg es mínima.

Sin embargo, también se debe contemplar un segundo escenario en el cambio de forma farmacéutica de sólida a líquida, “donde el precio no sería un condicionante y la dificultad radicaría en la dosificación”, asegura Casas. 

Un caso que lo ejemplifica es el cambio de forma farmacéutica del Paracetamol1000 MG 40 comprimidos efervescentes, que tiene un precio de 2,5 euros, al sustituirlo por la solución líquida del Paracetamol 100 mg/ml solución oral 1 frasco 30 ml de 1,75 euros. La dificultad de esta substitución está en la adaptación de la cantidad de principio activo. Es decir, para obtener la equivalencia del Paracetamol 1000 MG 40 comprimidos efervescentes, serían necesarios 13,3 envases de Paracetamol 100 mg/ml solución oral 1 frasco 30 ml. Esto es debido al hecho que “la mayoría de las formas líquidas están pensadas para pediatría, a diferencia de las sólidas”, afirma el presidente del COFB.

En el caso de la Amoxicilina, se pueden observar leves diferencias de precio en el cambio de forma farmacéutica de sólida a líquida. Las diferencias en el precio son nulas en el caso de la Amoxicilina de 500 mg en comprimidos, cápsulas y sobres, que también mantienen el precio de 2,50 euros. Al cambiar la Amoxicilina de forma sólida a líquida sucede lo mismo que con el Paracetamol, donde el impedimento o limitante principal está en la dosificación.

Cambio de vía de administración

“Este es el caso más extremo: un medicamento con posología diaria vs un inyectable con posología mensual”, indica. “Aquí ya no es un tema económico, también es un tema de valoración clínica”, asevera. “No es lo mismo que un paciente se esté tomando una pastilla cada día a que se lo inyecte una vez al mes”, añade. Poniendo el foco en el caso del cambio de vía de administración del antipsicótico de la Risperidona se puede comprobar que no se puede hacer una comparativa “realista” entre las diferentes estrategias terapéuticas y su vía de administración.

En el caso de la Risperidona 1 mg 60 comprimidos se puede hacer el cálculo de que el miligramo sale a 0,13 euros. Sin embargo, en el caso de la Risperidona 50 mg de un inyectable general intramuscular, el miligramo sale a 2,76 euros. Así, se comprueba que la administración intramuscular es 21 veces más cara que la oral.

Atendiendo al caso de la Risperidona 100 mg 1 jeringa polvo para suspensión inyectable prolongada + 1 jeringa disolvente, el miligramo sale a 3,35 euros. Esto indica que es aún más caro que en los dos casos anteriores, en concreto 25 veces más caro que el miligramo en comprimidos y un 17,62% más caro que el precio del miligramo de la Risperidona 50 mg de un inyectable general intramuscular.

Una necesidad por cubrir

La llegada del cambio de forma farmacéutica a Andalucía ha acaparado la mirada de toda la profesión. Mientras que esta demanda continúa sin resolverse en el resto de España, la comunidad autónoma ha cogido la delantera. Pese a que el compromiso de Sanidad con esta cuestión está presente, la ansiada llegada de la “nueva” Ley del Medicamento mantiene en vilo al resto de farmacéuticos, que esperan su implementación nacional.

Situaciones como los problemas con el suministro de fármacos o con la incapacidad de poder cambiar sobres por cápsulas desde las farmacias han crispado a los profesionales, quienes siempre han reivindicado su papel como expertos del medicamento. Cuando sobrevuelan dudas ligadas a aspectos farmacológicos nadie lo duda, el profesional más capacitado para solventarlas es el farmacéutico.

Pese a ello, se ha hablado de que hay cierta desconfianza en que puedan desempeñar esta labor. Algunos apuntan a la falta de voluntad política de cara a empoderar al farmacéutico como agente sanitario de primer orden dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS), mientras que otros hacen referencia a las trabas ligadas a los cambios normativos que se han de producir para que sea una realidad.

El reconocimiento de las competencias profesionales es crucial para los farmacéuticos comunitarios. De hecho, corroboran que es una demanda que no se debería ni reclamar, ya que desde el minuto cero deberían poder realizar esta labor. En este sentido, hacen hincapié en que el principal beneficiario es el paciente y, por ende, su salud. Motivo de ello, alertan de que impedir que acceda a su medicación, y hacerle invertir más tiempo en acudir a su médico de cabecera para que establezca los cambios pertinentes, no hace otra cosa que impactar negativamente en la atención farmacéutica que recibe.

Ya la Dana de Valencia puso de manifiesto la importancia de tener una Farmacia fortalecida. En este contexto, aterrizando en el cambio de forma farmacéutica, tanto el Consejo General de Colegios Farmacéuticos (CGCOF) como el Muy Ilustre Colegio de Farmacéuticos de Valencia (MICOF) reclamaron en el mes de noviembre a la ministra de Sanidad, Mónica García, dos cuestiones. Por un lado, que los farmacéuticos puedan tener más autonomía y, por otro, que se logre “flexibilizar” la sustitución de fármacos.

Aunque, a día de hoy, continúa habiendo incertidumbre con respecto a la fecha en la que esto se logrará en toda España, García comunicó que los cambios normativos continúan dando pasos hacia adelante. Más en concreto, garantizó que espera poder llevar la “nueva” Ley del Medicamento al Consejo de ministros “a finales del mes de enero o a principios de febrero”. Asimismo, hizo hincapié en que está convencida de que se llegará a un acuerdo: “Cuando hablamos de salud y sistema de salud es un aglutinador de todos los intereses políticos y estamos seguros de que vamos a llegar a un consenso”.

A la espera de la luz verde para su aterrizaje en España, para la profesión los beneficios están claros. Gana el farmacéutico, el paciente y el sistema sanitario nacional en su conjunto.

¿Desconfianza en el farmacéutico?

Pese a todo ese conocimiento que legitima al profesional, Guillermo Bagaría, farmacéutico comunitario de Barcelona y miembro de “Avança Farma”, candidatura presentada a las últimas elecciones del COFB, lamenta que, desgraciadamente, la capacidad de sustitución de una presentación por otra por parte del farmacéutico comunitario, “está limitada por una normativa arcaica que denota desconfianza en el criterio profesional”. Indagando en el por qué de esta afirmación, relata que ésta se escribió hace 18 años con unas circunstancias muy distintas a las actuales y que sólo permite sustituir en caso de urgente necesidad o por situación de desabastecimiento. En todo caso el medicamento sustituto deberá tener precio menor e igual composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación que el prescrito, señala.

De esta forma, sostiene que se puede “leer entre líneas” que hay desconfianza, roles malentendidos y recelos entre competencias profesionales. “Si realmente queremos poner al paciente en el centro de la atención sanitaria nos falta confianza, diálogo y colaboración. Las instituciones corporativas tienen aquí un reto importante que abordar”, enfatiza.

Además, hace alusión al tiempo de formación de los profesionales. “Cursan cinco años, 300 créditos en la licenciatura y se especializan en todo lo relativo al fármaco: farmacología, farmacognosia, farmacocinética, farmacodinamia incluyendo el viaje del organismo por medio del famoso LADME de cada uno de ellos (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo y Excreción)”. “Este conocimiento se pone a disposición de los pacientes a diario, sin hora previa, sin colas ni esperas”, relata.

“Hay desconfianza, roles malentendidos y recelos entre competencias profesionales”

Fármacos “de primera línea” que no pueden sustituir

Profundizando en la situación a la que se enfrentar a diario los farmacéuticos comunitarios, explica que en el caso de que la receta médica indique un medicamento, por ejemplo, en comprimidos, y en la botica dispongan del mismo medicamento, con igual concentración, pero en sobres, “el farmacéutico no lo puede sustituir”, subraya. “No estamos autorizados para cambiar una forma farmacéutica por otra, aunque se trate del mismo principio activo, la misma dosis y la misma vía de administración”, afirma Bagaría. 

Al respecto, destaca el caso del paracetamol, que en su presentación de comprimidos efervescentes ha sufrido problemas de desabastecimiento. “No hay, en toda España”, asegura. Según indica, este problema se ha resuelto enviando al paciente de nuevo a la consulta médica para que le sea prescrito el mismo paracetamol, pero en comprimidos no efervescentes. “Como es obvio, el sobrecoste para el sistema sanitario y las molestias al paciente se pueden minimizar si dotamos al farmacéutico en el mostrador de mayor capacidad de sustitución”, enfatiza.

Además, menciona el caso de amoxicilina o ibuprofeno, “son medicamentos de primera línea que con ley en mano no podemos sustituir”, lamenta. “Que un farmacéutico no pueda sustituir una amoxicilina de 250mg/5ml en suspensión oral por unos sobres de amoxicilina de 250mg carece de toda lógica”, subraya.

Una situación que impacta sobre el proceso asistencial

Como consecuencia directa de ello, afirma que hay un impacto notable sobre el proceso asistencial, que ya de por sí es “muy frágil” y que, en España, “cuenta con unas tasas de no iniciación y de falta de adherencia a los tratamientos elevadas”. “Todo lo que suponga una fricción evitable a la hora de retirar el medicamento, supone una pérdida de oportunidad y un malbaratamiento de recursos”, añade. Así, hace hincapié en que además de afectar a la adherencia, también se mancha la imagen del propio sistema sanitario. “Esto resulta frustrante y desalentador tanto para el paciente como para los profesionales”, comenta.

De hecho, alega que, a su vez, tiene un efecto negativo en la relación entre médicos y farmacéuticos comunitarios. “Nos aleja de la aportación profesional y respaldo mutuo que debiéramos tener entre profesionales sanitarios empantanándonos en disputas administrativas estériles y que nos friccionan”, comenta. “El prescriptor no entiende el motivo de derivación y le supone una sobrecarga de trabajo innecesaria”, indica.

Actualizar la normativa y mirar a los países vecinos

Una de las cuestiones es si el cambio de forma farmacéutica debería estar limitado a ciertas formas farmacéuticas o consideras que se debería tener libertad total para realizar la modificación. En este sentido, Bagaría comenta que “toda aquella sustitución de forma farmacéutica que no implique una modificación farmacocinética debería ser susceptible de ser realizada”. No obstante, añade que considera que “se debería revisar, actualizar y consensuar toda la normativa, incluida la de medicamentos no sustituibles”. “Es absurdo que no se puedan sustituir licencias de inhaladores (como el Relvar y el Revinty ellipta) porque esta limitación no ayuda al paciente”, añade.

Bagaría explica que, en la actualidad, afortunadamente hay cierto margen para resolver determinadas situaciones (como la sustitución del ibuprofeno de 600mg y 20 comprimidos por el envase de 40 comprimidos) que son admitidas en determinadas comunidades autónomas como excepcionalidad. De hecho, alzando la vista a la situación que viven otros países vecinos, hace referencia a que hay algunos que son más avanzados en la capacidad de sustitución como Francia o Escocia donde incluso la formulación magistral entra en juego para dar respuesta. “Es sin duda una línea que debería abordarse en nuestro país lo antes posible”, insiste.

Andalucía coge la delantera

A la espera de la luz verde a la “nueva” Ley del Medicamento, Andalucía ha cogido la delantera. Actualmente, los farmacéuticos andaluces ya pueden implementar el cambio de forma farmacéutica en su práctica diaria a través de la receta electrónica. Esta decisión se ha tomado con el objetivo de solucionar los problemas de desabastecimiento, produciéndose así un cambio ligado a la inclusión de una nueva funcionalidad en el módulo de dispensación del sistema de receta electrónica.

De esta forma, se permite sustituir en la dispensación un medicamento con una forma farmacéutica oral por otro medicamento que no esté teniendo problemas de suministro, que tenga el mismo principio activo, la misma dosis y vía de administración y que solo difiera en la forma farmacéutica. No obstante, no se permite la sustitución de todas las formas farmacéuticas, solo las de administración oral que no sean soluciones, suspensiones o comprimidos de uso semanal o mensual.

“Los farmacéuticos nos están dando un feedback muy positivo, al igual que los propios pacientes”

Cabe destacar que esto se ha estado pilotando previamente en 24 farmacias, tres por provincia. “Los farmacéuticos nos están dando un feedback muy positivo, al igual que los pacientes”, indica a EDS Ernesto Cervilla, vicepresidente del Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CACOF).

De hecho, especifica que el registro de estos cambios estará en manos del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Además, hace hincapié en que “es una herramienta para uso excepcional”, más en concreto alude a casos como el desabastecimiento o porque el farmacéutico aprecia que, en ese momento, la forma farmacéutica prescrita no es la idónea para el paciente. “Se nos da la posibilidad de cambiar entre comprimidos, sobres, cápsulas y algunos comprimidos de liberación retardada (no los sublinguales, pues se ha considerado que no tienen bioequivalencia)”, añade. “No se incluyen las suspensiones por la dificultad de ajustar la dosis a la de otras formas farmacéuticas”, matiza Cervilla.

A su vez, el vicepresidente del CACOF informa de que en Andalucía también tendrán la posibilidad de realizar el cambio en pañales (número de unidades/caja) y accesorios como bolsas de orina, “para evitar problemas como el vivido este verano ante el desabastecimiento de estas, podremos cambiar capacidad y número de unidades”, asegura.

Modus operandi

Para realizar la sustitución, en los casos en los que sea posible, se mostrará para marcar la casilla denominada “Diferente forma farmacéutica”. Al seleccionar esta opción se mostrará el listado de medicamentos asociados, y será obligatorio indicar el motivo de sustitución que puede ser “Desabastecimiento” o “Por necesidad del paciente”.

De esta forma, también se ha introducido una nueva funcionalidad que permite sustituir en el acto de la dispensación un efecto y accesorio con un determinado tamaño de envase por otro en el que el único cambio sea el tamaño del envase. En estos casos se mostrará la casilla a marcar denominada “Diferente número de unidades que el producto a sustituir”. A continuación, habrá que marcar obligatoriamente la causa de sustitución que puede ser “Urgente necesidad” o “Desabastecimiento”.

Una llegada muy esperada

Por otra parte, Cervilla indica que para ellos la llegada del cambio de forma farmacéutica es muy relevante por dos motivos. “El primero de todo, el paciente, pero también porque es hacer uso, por fin, de un conocimiento que el farmacéutico tiene, algo que, a nivel profesional, lógicamente es muy satisfactorio”, recalca.

De hecho, prevé que el impacto de este paso adelante en esta materia por parte de la comunidad autónoma andaluza tenga repercusión a nivel nacional. “Más pronto que tarde, al ser netamente beneficiosa para el paciente en situaciones que le generan especial angustia -como un desabastecimiento, una guardia en festivos largos, un tamaño de comprimido muy complicado de tragar en un paciente vulnerable… -la experiencia andaluza se acabará extendiendo”, afirma. “Nosotros estamos agradecidos a las personas que han sido nuestros interlocutores en la Consejería de Salud y en el SAS, por su receptividad y su compromiso para poner a punto esta aplicación largamente demandada tanto por los profesionales como por los pacientes”, concluye el vicepresidente del CACOF.