Según los datos más recientes del Ministerio de Sanidad en España se registraron un total de 1.925 nuevos casos de VIH en el año 2020. Si los comparamos con los nuevos casos diagnosticados de 2019, se observa un descenso del 41 por ciento, lo cual puede ser atribuido a los efectos de la pandemia de COVID-19. Aun así, Sanidad admite que desde la introducción en los 90 de los tratamientos antirretrovirales (TAR) continúa habiendo una tendencia descendente en los casos de sida en nuestro país.
Las terapias TAR para VIH/sida se introdujeron en 1987 en España, pero no fue hasta 1996 cuando se empezaron a observar los beneficios que tienen para estos pacientes. Desde que estas terapias fueron introducidas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) la progresión de esta pandemia y la reducción de la mortalidad descendieron significativamente. Según un estudio publicado en Elsevier, para conseguir esta mejora, España ha invertido, desde la introducción del TAR, un total de 6.185 millones de euros desde el año 1987 hasta el año 2018, lo que supone un gasto del 2,86 por ciento del total del gasto del SNS en productos farmacéuticos y sanitarios.
Además, según datos de GESIDA, el grupo de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (Seimc), el coste anual por paciente, teniendo en cuenta los gastos farmacológicos y también los costes derivados de los eventos adversos del tratamiento, oscilan entre los 6.788 y los 10.649 euros.
Según este grupo de trabajo de la Seimc, al iniciar el tratamiento TAR es importante valorar todos los fármacos de forma individual que forman parte de régimen inicial, esto se debe a sus diferencias en la eficacia, toxicidad, resistencias, tropismo, interacciones, etc. Además, es necesario también valorar el riesgo de mala adherencia teniendo en cuenta el estilo de vida y las comorbilidades a la hora de elegir el esquema terapéutico.
Actualmente las pautas de inicio de estas terapias consisten en la combinación de tres terapias (terapia triple) o de dos fármacos (terapia doble).
Con el objetivo de comparar los resultados en vida real en relación con la interrupción del tratamiento con triple terapia frente a la terapia doble, se llevó a cabo un análisis de los pacientes pertenecientes a la cohorte VACH (cohorte prospectiva integrada por más de 14.833 pacientes con VIH confirmado en seguimiento en 23 hospitales españoles).
Sus conclusiones se han publicado en la revista de Farmacia Hospitalaria de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) bajo el título “Análisis a los costes asociados al seguimiento de pacientes con VIH que discontinúan el tratamiento antirretroviral por falta de eficacia o toxicidad inaceptable”. El trabajo se centra en los costes asociados que implica el proceso de discontinuación y de cambio de TAR.
Los resultados de este análisis mostraron un mayor riesgo de discontinuación por cualquier causa, así como un mayor riesgo de discontinuación por fracaso virológico de los pacientes en tratamiento con terapia doble. El riesgo por fracaso del tratamiento en una terapia doble ha sido catalogado como 2,3 veces mayor que en una terapia triple.
Asimismo, sus autores remarcan que es importante tener en cuenta los costes asociados a la toxicidad o la falta de adherencia hacia estos tratamientos, estos costes deben ser tenidos en cuenta a la hora tomar decisiones clínicas, ya que el médico debe de estar implicado en que el sistema sea sostenible.
“Este estudio merece una actualización, dado que en la práctica actual hay cambios sustanciales, por ejemplo, ahora también disponemos de terapias long acting, que implican visitas adicionales al hospital”
Pilar Díaz, del servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria, de Santa Cruz de Tenerife
El cambio de TAR se puede dar por falta de eficacia, mala tolerabilidad, toxicidad, comorbilidades, interacciones farmacológicas, disminución del número de comprimidos o de dosis diarias, requerimientos dietéticos, embarazo y coste del propio TAR. La toxicidad y el fracaso terapéutico constituyen las causas más frecuentes.
“Es común ver análisis de costes directos del impacto del fármaco, pero en realidad el coste sanitario es mucho más amplio. Es importante que se valoren todos los costes a la hora de tomar decisiones”, explica a Economía de la Salud, una de las autoras del estudio, Pilar Díaz, del servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria, de Santa Cruz de Tenerife. “Siempre hemos intuido la importancia de los costes asociados al tratamiento, a su toxicidad o la falta de adherencia, también los costes del cambio de un tratamiento TAR a otro. Pero haberlo estudiado pone esto de manifiesto de manera más objetiva”, añade.
En la actualidad, los tratamientos más económicos son los que carecen de patente. “Los tratamientos más antiguos implican menor coste, pero normalmente conllevan mayor toxicidad y complejidad posológica. Disponemos de TAR de alta eficacia desde casi 30 años, pero las innovaciones terapéuticas en VIH han ido aportando cada vez más seguridad, tolerabilidad y comodidad de la toma”, comenta Diaz.
Los tratamientos más recientes e innovadores discontinúan menos que los antiguos, ya que mejoran el perfil de seguridad y de adherencia. Actualmente se dispone de dobles y triples terapias de un solo comprimido de toma única diaria (STR, del inglés Single Target Regimen), lo que favorece mucho la adherencia, pero siguen existiendo terapias de varios fármacos diarios que ofrecen pautas más complejas que conllevan peor adherencia, incluso adherencias selectivas: “los pacientes pueden no tomar el tratamiento completo en cada toma, lo que además favorece la aparición de resistencias”, afirma Díaz, que remarca que todo ello implica un mayor coste asociado al cambio de TAR.
Por lo tanto, la autora subraya que el coste asociado al tratamiento no solo depende del coste directo del tratamiento que inicialmente se elija, sino del coste de los problemas que puedan surgir durante el propio tratamiento. “Los tratamientos que más posibilidades tengan de discontinuación van a suponer un mayor coste económico asociado a largo plazo y además una mayor atención sanitaria al paciente y un mayor riesgo para su salud”, apunta Díaz, que considera que este estudio debería tenerse en cuenta en la toma de decisiones clínicas, de manera que al prescribir un TAR concreto también se valore la probabilidad de discontinuación del mismo para evitar problemas futuros.
Por ejemplo, el estudio recoge que las visitas al especialista en VIH cuestan un total de 370,13 euros. Este coste en el caso de los pacientes estables es completamente evitable, mientras que en pacientes que discontinúan por falta de efectividad debe darte casa mes o tres meses, y en pacientes con discontinúan por toxicidad inaceptable dependiendo del evento adverso.
Metodología
Durante el estudio de este grupo de expertos en VIH, se realizó una estimación del uso de recursos y costes asociados al seguimiento de pacientes con VIH tras la discontinuación y cambio de TAR por falta de efectividad o toxicidad inaceptable, es decir, por un evento adverso cuya gravedad supera el beneficio del tratamiento. Se analizó el perfil de tres tipos de pacientes: uno de ellos estable y dos por discontinuación por los motivos explicados anteriormente.
Además, los expertos consensuaron los eventos adversos que conducían a la discontinuación del tratamiento y los costes de estos, agrupados en alteraciones gastrointestinales, alteraciones renales, óseas, musculoesqueléticas, dermatológicas, hepáticas y del perfil lipídico, trastornos neuropsiquiátricos y sexuales. El estudio determinó que el coste total varió en función de la naturaleza del efecto adverso.
Sin tener en cuenta el coste farmacológico, se estimó que el coste asociado en los pacientes que discontinúan el tratamiento TAR por falta de efectividad era de 5.434 euros hasta los dos años de seguimiento tras la discontinuación. Mientras que, en el caso de los pacientes estables, los costes asociados se estimaron en 4.148. Por lo que el coste por falta de efectividad produce un incremento del 21 por ciento frente al paciente estable.
2.777 euros de estos 5.434, correspondían a las pruebas clínicas, 2.221 euros a las visitas médicas y 436 euros a las visitas a la farmacia hospitalaria. En el caso de los pacientes estables las visitas a la farmacia hospitalaria implicaron 374 euros y las visitas al médico de 1841 euros, un 50 por ciento menos que en el caso de los pacientes que discontinúan por falta de efectividad.
En el caso de alteraciones del perfil lipídico en pacientes que discontinuaron el tratamiento TAR por toxicidad inaceptable los costes asociados llegaron hasta los 4.690 euros. Mientras que en el caso de las alteraciones musculoesqueléticas llegaron hasta los 5.304 euros, de los cuales un total de 3.017 correspondían a pruebas clínicas, 1.857 a pruebas médicas y 436 a visitas a la farmacia hospitalaria. Esto último supone un incremento del 16,6 por ciento frente a un paciente estable.
Los datos del análisis de este grupo de expertos, sumados al estudio OPERA, un estudio llevado a cabo entre 2010 y 2016 con 79.803 pacientes de EE. UU., que reveló que el riesgo de discontinuación en la terapia doble es mayor que en la triple, hacen reflexionar sobre la importancia de tener en cuenta si los recursos asociados al seguimiento del paciente pueden reducirse, a pesar de que el coste farmacológico supone el mayor desembolso en el tratamiento de pacientes VIH.
El estudio de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria citado al principio dejó claro que la interrupción de la terapia supone un incremento respecto al seguimiento habitual, por lo que resulta relevante tener este incremento de recursos en consideración.
“La forma de trabajar en VIH, tanto dentro como fuera de España, está muy sistematizada. En nuestro estudio cada experto respondió las cuestiones tratadas en el artículo de forma individual y luego en una serie de reuniones consensuamos los puntos de discrepancia donde recogíamos las distintas opiniones”, recuerda Díaz, que destaca el papel de Gilead para dar soporte al estudio y el de la consultora Outcomes’10 que les ayudó a la hora de identificar los puntos y unificar los criterios a seguir para realizar el análisis. Esta unificación era importante para conseguir el consenso entre expertos, ya que Díaz reconoce que en cada hospital hay formas de trabajo diferentes pero los criterios de seguimiento son similares.
Según la experta, este estudio es difícil de comparar con otros países, puesto que a pesar de que en otros estados también hay estudios sobre los costes asociados, los sistemas de financiación de los TAR, de prescripción y dispensación son diferentes en cada lugar. Por ejemplo, en EE. UU. son financiados a través de los seguros o incluso de institutos de investigación y ONGs.
Posible actualización del estudio
La investigación analiza datos del año 2019, en estos cuatro años ha habido innovaciones terapéuticas (doble terapia de inicio en STR, además de inyectables de liberación prolongada o long acting) que, según Díaz, sería recomendable que fueran analizadas.
“Este estudio merece una actualización, dado que en la práctica actual hay cambios sustanciales, por ejemplo, ahora también disponemos de terapias long acting, que implican visitas adicionales al hospital ya que actualmente son fármacos que requieren administración hospitalaria bimensual por personal de enfermería específicamente formado para ello”, indica Díaz.
Al requerir la administración del fármaco por parte de enfermería de forma bimensual, es lógico que los costes asociados aumenten con estas terapias inyectables a largo plazo. “Los long acting no han llegado para que el sistema ahorre, han venido para dar respuesta a determinadas situaciones clínicas y personales de nuestros pacientes, como la dificultad de deglución, o la necesidad de controlar la posología con administraciones directamente observadas. Desde el punto de vista de calidad de vida del paciente, los long acting también tendrían su utilidad para evitar el estigma externo que supone para algunos pacientes llevar TAR a su domicilio y exponerse a revelar su estado serológico, o incluso el estigma interno que implica recordar cada día al tomar el TAR, el recordar que se convive con el VIH”, aclara Díaz.
“Las terapias long acting son bien toleradas, tienen como efecto adverso adicional algo completamente asumible que es el dolor que produce la inyección. Por lo que revelan los ensayos clínicos, los pacientes tratados presentan unas toxicidades comparables con otras terapias similares de administración oral”, comenta la experta, que además resalta que la adherencia se garantiza al cien por cien, ya que la administración es directamente observada por los profesionales.
Los long acting consisten en inyecciones que en la que el fármaco se formula en nanopartículas para que la dosis se vaya liberando al torrente sanguíneo de forma paulatina y prolongada en el tiempo, de manera que se mantienen las concentraciones plasmáticas en rango terapéutico de forma continuada.
Recientemente, 14 farmacias madrileñas participan en un proyecto piloto que facilita el acceso a 61 pacientes de VIH a su tratamiento TAR a través de una oficina de farmacia próxima a su domicilio. Este servicio de entrega informada busca evaluar en qué medida acercar este tipo de medicamentos al paciente es eficaz y mejora su satisfacción. Este programa ha sido impulsado por la consejería de Sanidad madrileña, en colaboración con el COFM y la Fundación Jiménez Díaz.
“Que los pacientes adquieran los antirretrovirales de las oficinas de farmacia tendría también un impacto económico asociado, puesto que el sistema tendría que pagar un porcentaje determinado a las farmacias por la dispensación de este medicamento, al igual que con el resto de los fármacos”, apunta Díaz.
Asimismo, recuerda que al dispensar el TAR desde la farmacia hospitalaria el sistema no debe pagar por cada dispensación a un intermediario, y al centralizar las compras en el hospital pueden adquirirse los fármacos por procedimientos negociados o concursos públicos que conllevan un ahorro al sistema muy importante. “Además, desde la farmacia hospitalaria tenemos acceso directo al médico prescriptor, lo que permite que ante cualquier incidencia que detectemos, tengamos la capacidad de resolverla de forma inmediata, mientras que en una oficina de farmacia no se dispone de esta comunicación directa y bidireccional. En nuestro seguimiento al paciente con VIH podemos detectar interacciones o alteraciones de las analíticas ya que tenemos acceso a la historia clínica, de manera que la dispensación del TAR desde la farmacia hospitalaria hace que este sea aún más eficaz y seguro”, explica Díaz, que cree que estas medidas podrían causar otros tipos de costes.
Hacer el SNS más sostenible
La aportación de este estudio de la SEFH a la literatura científica pasa por entender que la discontinuación y el cambio del tratamiento antirretroviral aumenta el consumo de recursos y costes para el Sistema Nacional de Salud, por lo que este factor se debe tener en cuenta a la hora de elegir dicho tratamiento. Es decir, una aproximación al coste asociado a la discontinuación del TAR puede contribuir a la hora de la toma de decisiones en la práctica clínica habitual.
“Conocer los gastos asociados y ponerlos de manifiesto hace que el clínico se incline por la situación más coste-efectiva, ya que hoy en día los médicos están cada vez más implicados en la sostenibilidad del sistema”, remarca la coautora del estudio.
No solo tener en cuenta estudios como este ayuda a reducir gastos, también es importante desde el punto de vista asistencial. “La prescripción de un TAR que implique menos intervenciones sanitarias ayuda a evitar la saturación asistencial que vivimos en estos momentos”, añade, no sin antes recordar que también es beneficioso para los pacientes: “Evitamos que los pacientes tengan que enfrentarse a un cambio de fármaco y todo el proceso de adaptación que eso conlleva. En los cambios de TAR por los motivos citados, los pacientes perciben que su salud está en riesgo lo cual les genera mucha inseguridad”, indica.
Con este estudio pionero en España, este grupo de expertos pretende que los clínicos tengan en cuenta estas variables a la hora de prescribir uno u otro fármaco, teniendo siempre en cuenta cuál es el que implica el mínimo de cambios posibles.
