Las circunstancias que rodean a las personas desde que nacen hasta que crecen y envejecen, como las características sociales –lugar de nacimiento, clase social, género, edad o etnia–, los ingresos y la situación económica, las condiciones de trabajo, el sistema sanitario o las políticas del estado de bienestar… influyen en la salud humana.

Estos factores son definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como determinantes sociales y su desigual distribución en la población da como resultado la aparición de inequidades sociales en salud.

El documento técnico del Grupo de Trabajo de Vigilancia de Equidad y Determinantes Sociales de la Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y que data 2021, menciona algunas de las desigualdades que se producen en España en este sentido. Por ejemplo, “la esperanza de vida al nacer es superior en las comunidades autónomas con mayor PIB per cápita, con una diferencia de más de cuatro años entre la Comunidad de Madrid y la ciudad autónoma de Melilla”. Así, el objetivo a nivel nacional es que todas las personas tengan la oportunidad de alcanzar su máximo potencial en salud y, en definitiva, avanzar hacia la equidad sanitaria.

Políticas nacionales

“Mejorar la equidad en salud implica que los recursos sean asignados según las necesidades de las personas y grupos, para que nadie quede en desventaja. Las políticas públicas destinadas a conseguir la equidad en salud deben, idealmente, actuar sobre todo el gradiente social y dedicar más recursos a los grupos con mayores necesidades, lo que se denomina ‘universalismo proporcional’”, se argumenta en el documento ministerial.

En este sentido, mejorar la equidad en salud es competencia de todos los sectores públicos y no únicamente del sanitario. “Trabajar por la equidad en salud supone asegurar las mejores condiciones para el desarrollo humano durante todo el curso vital, mejorar las condiciones de vida y trabajo, asegurar un buen entorno de vida y medioambiental, facilitar la adopción de comportamientos relacionados con la salud y reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud y la prevención”, expone el texto. Para ello, se necesita una acción coordinada a nivel local, autonómico y estatal incluyendo otras políticas distintas del ámbito sanitario, pero con efectos sobre la salud.

De este modo, el documento del Ministerio plantea las siguientes propuestas:

  • Un marco de vigilancia de los determinantes sociales a partir de los marcos conceptuales vigentes, para definir bloques temáticos que faciliten la propuesta de indicadores de vigilancia, con capacidad flexible de adaptación a distintos contextos. Para abordar dicha vigilancia, se establecen tres líneas de acción a desarrollar:
    • Abordaje de la vigilancia de equidad de forma transversal a través de variables de desagregación por los ejes de desigualdad en los distintos sistemas de vigilancia.
    • Abordaje de la vigilancia de los determinantes sociales mediante la monitorización de indicadores ligada a la acción intersectorial.
    • Desarrollo de la gobernanza en salud en todas las políticas apoyada en el análisis global de la equidad en salud.
  • Crear un Comité Intersectorial que facilite el enfoque de salud en todas las políticas, para una adecuada implementación y funcionamiento de la vigilancia de la equidad y los determinantes sociales.
  • Una propuesta de ejes de desigualdad para la desagregación transversal de la información en todos los sistemas.
  • Una selección de indicadores de DSS basados en la revisión de las experiencias existentes, la literatura y en la información de las personas expertas del grupo de trabajo.

En este sentido, el Grupo de Trabajo insta a establecer los mecanismos y protocolos pertinentes que den continuidad a este trabajo para establecer la vigilancia de equidad y determinantes sociales en España.

Políticas internacionales

Los determinantes sociales se situaron en la agenda internacional en 2005, con la creación de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, que nació con el objetivo de estudiar el origen de las desigualdades sociales en salud y plantear recomendaciones para su abordaje. Unas propuestas que se plasmaron en su informe de 2008 ‘Subsanar las desigualdades en una generación’.

Un año después, en 2009, la 62ª Asamblea Mundial de la Salud alentó a todos los países a luchar contra las desigualdades en salud y a desarrollar instrumentos de medición para cuantificar el impacto de las políticas de protección social.

Más tarde, en 2011, la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud celebrada en Río de Janeiro ratificó la prioridad internacional de intervenir de manera efectiva en la equidad en salud. En 2014, la Oficina Regional Europea de la OMS realizó un informe sobre las desigualdades en salud como parte de la estrategia europea Salud 2020 y, el último informe europeo ‘Healthy, prosperous lives for all’, de 2019, hace hincapié en la contribución relativa de los determinantes sociales a las desigualdades en salud.

Finalmente, entre 2019 y 2021 se llevó a cabo la Acción Conjunta de Equidad en Salud Europa (JAHEE), en la que uno de los paquetes de trabajo giraba en torno a la vigilancia de equidad y determinantes sociales.

Todo el trabajo desarrollado a nivel internacional acabó teniendo su repercusión en España en 2008, con la creación de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, que en 2010 presentó un documento con recomendaciones políticas priorizadas. Finalmente, el asunto derivó en el mencionado Grupo de Trabajo, cuyo objetivo era enriquecer también la definición final del sistema de vigilancia de equidad y determinantes sociales.

El impacto de la pandemia

La prevalencia de enfermedades tanto crónicas como infecciosas en la población está condicionada de forma directa por los determinantes sociales de la salud. De hecho, las personas que se encuentran en los estratos más bajos de la escala social suelen estar sometidas, como mínimo, a un riesgo doble de padecer enfermedades graves y muertes prematuras en comparación con las personas de clases más altas, lo que se conoce como pendiente o gradiente social en salud.

Y si los determinantes en salud influyen en la salud de manera habitual, su importancia se incrementa en momentos de crisis, como la reciente pandemia de COVID-19. Esta enfermedad afecta a la población de manera desigual, pues las tasas de morbilidad y mortalidad por COVID-19 son más del doble en las poblaciones desfavorecidas frente a las poblaciones aventajadas, y los datos muestran un marcado gradiente socioeconómico.

Así, el abordaje de las desigualdades implica abordar las causas estructurales e implementar acciones y políticas tanto en el sector salud como más allá del mismo. “El objetivo ha de ser lograr políticas viables tanto para promover la equidad en salud como para mejorar la respuesta a las situaciones de crisis sanitarias”, insiste el Ministerio en el documento.

Iniciativas en el sector farmacéutico

La industria farmacéutica, al igual que el ámbito político, también debe implicarse. Y es que las desigualdades generadas por los determinantes sociales podrían ser evitables. La compañía MSD apunta que esos resultados en salud dependen en un 27 por ciento de los factores biológicos y genéticos; en un 43 por ciento, de los estilos de vida; en un 11 por ciento, del sistema sanitario; y en un 19 por ciento, de las condiciones medioambientales.

En este contexto, MSD desarrolla iniciativas a nivel global y local para hacer frente a las desigualdades causadas por los determinantes sociales en salud. En concreto, cuentan con ‘MSD para las Madres’, una campaña a largo plazo y a escala global –ya ha llegado a más de 18 millones de mujeres en 50 países–, para reducir las muertes relacionadas con el embarazo. Del mismo modo, a través del ‘Programa de Donación de MECTIZAN, la OMS ha certificado la eliminación de la oncocercosis o ceguera de los ríos en Colombia, Ecuador, Guatemala y México.

Por otra parte, en territorio nacional, la compañía trabaja para analizar cómo impactan estos determinantes en la salud, con especial foco en el caso del cáncer, y han colaborado con la Fundación Gaspar Casal en la elaboración del documento ‘Por una salud no determinada. Hoja de ruta hacia la equidad’.

Una de las formas en que abordan desde MSD las disparidades en salud es garantizando que sus ensayos clínicos sean “diversos e inclusivos”. “España participa en el 80 por ciento de los ensayos de MSD a nivel mundial”, apuntan.

En definitiva, la compañía concluye que trabajar por una salud no determinada es trabajar para que estos determinantes no causen inequidades en salud. “Es necesario actuar ya con un abordaje multisectorial en cuanto a formación y concienciación, aumento del registro de datos y evidencias y políticas efectivas”, insta.