La atención oncológica presenta cada vez más retos a los que hay que dar respuesta. Estos van desde las primeras fases, en el diagnóstico de la enfermedad, hasta el tratamiento de los pacientes e incluso el seguimiento a una nueva figura que ha surgido fruto de los avances en investigación: los largos supervivientes. Comunidades Autónomas como Galicia cuentan con un plan, en este caso la ‘Estrategia de Gestión del Cáncer en Galicia’, con unas bases para tratar de dar solución a estos desafíos. Jorge Aboal, director general de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud, desgrana punto por punto, este plan.
Pregunta. Teniendo en cuenta las especificidades de una región como Galicia como la dispersión de la población o el envejecimiento de esta, ¿cuáles fueron los principales aspectos que se tuvieron en cuenta a la hora de elaborar esta estrategia?
Respuesta. Lo que pone en valor esta estrategia es que es muy participativa. Hicimos un sinfín de reuniones, teniendo en cuenta que el cáncer es una enfermedad que toca muchísimas especialidades, por lo que queríamos cono su perspectiva, por ello pusimos en el horizonte la visión desde distintas especialidades. Entre ellos anatomopatólogos, hematólogos, cirujanos, oncólogos médicos y radioterápicos, especialistas en medicina nuclear, profesionales de laboratorios de genómica… Contactamos con un abanico muy importante de profesionales y, además, con asociaciones de pacientes, para conocer su perspectiva. Por tanto, siempre que hablo de la estrategia, quiero poner en valor que es muy participativa y que se tuvo en cuenta a todos los agentes implicados en cáncer.
Otro enfoque diferencial de esta estrategia es que está basada en la gestión de resultados. A estos grupos con los que contactamos, se les planteó definir qué objetivos querían obtener en 2028 para la población general, los pacientes de cáncer y el sistema sanitario. Entonces, se definieron una serie de resultados y, posteriormente, se definió el camino para llegar a conseguirlos, plasmados en la estrategia. Es decir, se hizo “al revés”, ya que normalmente se crean las acciones y luego se miden resultados. Hicimos la prospección de imaginarnos los resultados poblacionales individuales y de gestión que queremos conseguir para 2028, definidos por los profesionales y pacientes, y concretados en un total de 65 acciones para acometerlos.
Por último, cabe destacar que esta estrategia fue aprobada en el Consejo de la Xunta de Galicia. Esto quiere decir que no es un documento de intenciones; es un compromiso del gobierno gallego y eso da un respaldo importante a las acciones que se van a acometer a través de esta estrategia.
Con todo esto se puede decir que es un documento que agrupa el conocimiento de profesionales, pacientes y asociaciones, que diseña un horizonte a cinco años para estas tres perspectivas poblacionales y de gestión y que, más que en un documento, se convierte en un compromiso firme de la Xunta de Galicia.
“Al elaborar el plan, se fijaron los objetivos y luego las acciones para lograrlos”
P. Dentro de esta estrategia, se marcan unos objetivos en cuanto a la mejora de cifras ambiciosos; para conseguirlos, la prevención es uno de los ejes fundamentales. ¿Cómo se van a impulsar las medidas al respecto para lograr un alcance efectivo entre la población?
R. Uno de los objetivos es que para el año 2028 disminuya la incidencia en Galicia, es decir, el número de nuevos diagnósticos. Entonces, en el primer aspecto que hay que trabajar es en la promoción de la salud, trabajando para reducir hábitos tóxicos relacionados con el cáncer como el tabaco, alcohol y drogas. Luego, promoción de la salud en cuanto a ejercicio físico para disminuir la obesidad.
Para ello, desde la Dirección de Salud Pública se contempla el programa Obesidad Cero, que establece acciones interdepartamentales para reducir el sobrepeso en los próximos años; dentro de esta iniciativa, los servicios de Atención Primaria, como parte vertebradora del servicio de salud. Para ello, los profesionales de atención primaria tienen identificados todos los activos que hay en su zona para desarrollar acciones de promoción de la salud en cuanto a la prescripción de ejercicio físico, como los gimnasios y piscinas, o las actividades relacionadas con la actividad física que se programan desde los ayuntamientos. Además, hay que tener en cuenta que el ejercicio físico está directamente relacionado con el sistema inmune y, por tanto, la capacidad intrínseca de luchar contra enfermedades como el cáncer.
A este respecto, cabe destacar que el sistema inmune juega un papel fundamental en el cáncer, por lo que es importante que esté adecuadamente entrenado, dispuesto y capacitado. Por eso es muy importante seguir incidiendo en todos aquellos aspectos que lo refuerzan, como una buena alimentación, el deporte o cumplir con las horas estipuladas de sueño que se han demostrado beneficiosas.
P. Los programas de detección precoz son clave en la prevención secundaria del cáncer. ¿En qué escenario se posiciona Galicia en este ámbito con la Estrategia?
R. Dentro de los cribados liderados por Salud Pública tenemos varios. En primer lugar, el de mama, que vamos a ampliar hasta los 70 años porque era hasta los 65 y hemos visto que hay personas más longevas con este tumor. Por tanto, creemos necesario tener esto en cuenta, al haber observado que hay cánceres en esta localización que debutan entre los 65 y 70 años.
Por otra parte, está el de cáncer de colon, cuyo protocolo hemos simplificado; antes mandábamos una carta de invitación para que solicitasen el kit para auto realizarse la prueba de sangre oculta en heces; ahora directamente enviamos el kit y ha aumentado la participación en este programa en más del 10 por ciento. Otro cribado que estamos extendiendo es el de cáncer de cérvix, en el que también hemos propuesto una auto toma de la muestra y está dando resultados espectaculares.
Luego, estamos trabajando en dos proyectos en base a las guías europeas. Primero, en el cribado de cáncer de próstata, estamos haciendo un piloto en un área sanitaria. En cáncer de pulmón vamos a utilizar una herramienta de inteligencia artificial para identificar a la subpoblación a la que tendría más indicación la realización de un cribado de baja dosis, ya que, aunque sea baja radiación, no tiene sentido someter a todas las personas a esta prueba. En este sentido, las nuevas tecnologías como la inteligencia artificial son de gran ayuda. Con el algoritmo que estamos utilizando y que se va a poner en uso, en teoría uno de cada seis TAC es positivo para cáncer de pulmón en personas asintomáticas. Por lo tanto, sí que merece la pena establecer este cribado cuando se llega a determinada edad, pero identificando los grupos a los que debe dirigirse con esta herramienta.
El objetivo de todos ellos es tratar de identificar la enfermedad antes de la progresión, aunque no haya síntomas, ya que así el tratamiento es más fácil y efectivo y en el caso de llevar a cabo cirugía, esta puede ser más selectiva.
“Esta estrategia llama a realizar el estudio genómico lo más completo posible”
P. Una vez detectada la sospecha de que exista un cáncer, ¿cómo recoge la estrategia que se debe actuar para acelerar el diagnóstico?
R. Es importante y vamos a hacer mucho hincapié en el desarrollo de las vías rápidas. Ahora mismo tenemos identificadas estas vías en ocho tipos de cáncer y tanto Atención Primaria, como Urgencias o cualquier otra consulta, en cuando detecte los primeros signos, mande una vía rápida. Esta consiste en que no hay que pedir cita, entrar en lista de espera, que luego te llamen… sino que por esta vía se intenta hacer todas las pruebas diagnósticas en el mismo día para favorecer esta detección precoz. Se diferencia de los cribados en que no se aplica de manera generalizada, pero sí se aplica esta vía rápida ante la mínima sospecha. Además, con la vía rápida, la demora de la primera cita está en cuatro o cinco días desde que se detecta la sospecha.
P. Uno de los conceptos clave de esta estrategia es la equidad. ¿Cómo se trabaja, en una región con la población tan dispersa como Galicia, para asegurar este acceso igualitario desde el diagnóstico hasta el control posterior de la enfermedad?
R. Una vez diagnosticado el cáncer, es importante informar al ciudadano de las diferentes rutas asistenciales que existen para abordarlo. Y, gracias a la información que se le proporcione, el paciente tiene que poder codecidir con el equipo médico el tratamiento más ajustado a sus características y su estilo de vida. Sabemos que hay diferentes tratamientos en función del tumor como la quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia o cirugía; entonces, hay diferentes resultados según el camino que se elija y, también, diferentes efectos adversos asociados.
Aquí son muy importantes también, y hacemos mucho hincapié en esto, los Comités de Tumores. Estos han de ser multidisciplinares y que expliquen al paciente la perspectiva desde distintos ángulos. Cobra especial importancia el profesional de Atención Primaria, ya que es la figura más accesible para solucionarle las dudas durante todo el proceso. Por ejemplo, poder comunicar al paciente que es normal que esté más cansado por el efecto del tratamiento, darle consejos sobre posibles suplementos que puede tomar para contrarrestar determinados efectos… Por todo ello, consideramos que el médico de Atención Primaria es muy importante como elemento vertebrador en cuanto a la propuesta y ruta de tratamiento que el paciente, junto al equipo médico, pueda seleccionar.
P. Gracias a los avances en investigación surge el reto de atender a un nuevo perfil: el del largo superviviente. ¿Cómo se plantea darles un apoyo efectivo?
R. Gracias a los avances científicos y tecnológicos, en muchos casos, el cáncer se está convirtiendo en una enfermedad crónica. Con estos largos supervivientes queremos hacer un apartado específico de atención y seguimiento; hace unos años era impensable, porque el cáncer tenía muchas veces un desenlace fatal. Por tanto, ahora es necesario trabajar ahora en dar atención a estos pacientes.
El cáncer era una enfermedad que en unos meses podía tener un desenlace fatal y, ahora, gracias a los avances en tratamientos estamos haciendo que sea una enfermedad crónica con una supervivencia con alta calidad de vida durante bastante tiempo. Por tanto, reitero que esto es una realidad nueva, también en Galicia. Es preciso que haya una atención oncológica a a las personas más longevas en concreto, y a los largos supervivientes en general.
P. ¿Qué novedades se recogen en cuanto al desarrollo del tratamiento?
R. Aquí incluimos la terapia celular, las CAR-T. En Galicia tenemos un centro para su producción, en el que ya tenemos el equipamiento y estamos en proceso de seleccionar al personal, que esperamos terminar antes del verano; estos profesionales deben estar muy especializados en el manejo de células humanas y su transformación en células dirigidas contra los receptores de células cancerígenas.
Si cumplimos los plazos en esta parte, entiendo que para el segundo semestre del año podamos empezar a fabricar CAR-T. Las que vamos a producir son las académicas. Primero, ARI-003, para usarlas en un ensayo clínico mediante un convenio que hemos establecido en el Hospital Clínic. Luego empezaremos con las ARI-001.
Hace unas semanas constituimos una Unidad Cooperativa de Investigación en terapia celular avanzada, firmando un convenio con las tres universidades gallegas, los tres institutos de investigación de la región, con la Agencia Gallega de Innovación (GAIN) y con la Agencia Gallega de Conocimiento en Salud (ACIS). El objetivo es tener una única unidad de investigación con CAR-T y durante la presentación, varios grupos de investigación expusieron ya sus proyectos. Además de en cánceres hematológicos, también en tumores sólidos como el de páncreas, que cuenta con pocas opciones terapéuticas, y otras enfermedades autoinmunes como puede ser el lupus. Además, se está haciendo una selección natural de bacterias multirresistentes a todos los antibióticos y parece que, a través de las células inmunitarias y su modificación genética, se puede crear un arma contra estas resistencias. Las CAR-T abren un abanico de investigación inmenso, no solo en cáncer, sino también con vista al abordaje de enfermedades como el Alzheimer o la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), don hay horizontes ilusionantes.
Otro proyecto importante es que, con los fondos del Plan INVEAT, en Galicia hemos decidido añadir más financiación para contar con tecnología sumamente avanzada en todos los hospitales de la red. En todos vamos a implementar TAC con tecnología espectral, con alta definición de imagen en tumores. Por otra parte, el centro de protonterapia en el que estamos trabajando, y desde Galicia estamos poniendo nuestros esfuerzos en que sea el primero de España que se ponga en marcha; queremos que beneficie tanto a los pacientes gallegos como a las regiones colindantes, convirtiéndose en centro de referencia. Y queremos ser los primeros, porque según se piden los dispositivos para administrar esta terapia, tardan seis meses en fabricarse, y queremos que llegue lo antes posible.
La principal diferencia de la protonterapia y la radioterapia convencional es que la protonterapia se puede dirigir a un punto determinado, emitiendo toda la energía que destruye los núcleos de ADN de las células, a diferencia de la radiación convencional, que no era tan precisa. Por ello, está dirigido a tumores cuyos tejidos periféricos se quieran conservar al máximo. Ejemplo de ello son los tumores cerebrales o de médula ósea y ha mostrado gran utilidad también en niños porque los tejidos alrededor de los tumores hay que conservarlos para que puedan crecer. Por tanto, la protonterapia abre un mundo nuevo de posibilidades en el tratamiento del cáncer y queremos hacer hincapié en crear un grupo de investigación importante, que avance sobre la termorregulación y los protones, y qué impacto tienen.
P. También mencionan en la estrategia la teragnosis. ¿Cuáles son los objetivos para desarrollarla en Galicia?
R. La teragnosis es un tipo de tratamiento que se está probando contra el cáncer y que usa radiofármacos, moléculas que emiten radiación. Hasta ahora, esto se usaba para el diagnóstico, con galio o yodo marcados radiactivamente. Se administra en una inyección al ciudadano y se puede introducir en una gammacámara, que genera una imagen en la que se captan esas moléculas. Así, hay moléculas ya preparadas para que se capte dónde hay células cancerígenas, más diferenciadas, puesto que tienen en su membrana unos antígenos específicos. Por tanto, con un radiofármaco, puedes sumar un radioligando para que capte específicamente donde están las células malignas porque tienen unas proteínas en su membrana diferentes al resto.
Ahora, con la teragnosis que es un concepto que une las palabras terapia y diagnóstico, de alguna manera, sus significados se unen. En definitiva, se trata de usar radiofármacos, moléculas que emiten dos tipos de radiaciones, las gamma para diagnosticar y las beta, para destruir las células. Por tanto, tenemos otra capacidad específica para diagnosticar y tratar a la vez ciertos tumores. Esto se está viendo en cánceres de próstata, cuando tienes metástasis… infundiendo ese átomo radiactivo, se liga a las metástasis y como tiene radiactividad destruye las células cancerígenas.
Los resultados son muy significativos. Tenemos la suerte de contar con un ciclotrón en Santiago de Compostela y con una radiofarmacia en Órdenes. Así, tenemos los ingredientes para ser punteros en esto que se denomina medicina de precisión, medicina molecular o medicina personalizada, cuya base es darle a cada persona el tratamiento que sea más efectivo dependiendo de las características en cáncer de cada persona.
P. En diagnóstico cada vez se abren más horizontes con diferentes pruebas: NGS, PCR, biopsia líquida… ¿qué escenario hay actualmente y qué pasos se plantean para implementarlo correctamente?
R. Uno de los puntos que recoge esta estrategia es el de desarrollar una Plan de Medicina de Precisión. Ahora lo tenemos en proceso de revisión, y supone la identificación genética individualizada de cada tumor para aplicar el mejor tratamiento en función de la mutación que se identifique.
Además, la estrategia recoge que se realice el estudio genómico de la manera más detallada posible, llegando al genoma completo y no solo al exoma, que es la parte donde se encuentran alrededor del 90 por ciento de las mutaciones, pero en ocasiones es más efectivo contar con el genoma completo. Materializar esto es posible puesto que en Galicia llevamos muchos años trabajando con la Fundación Genómica Ángel Carracedo, que incluso coordina el proyecto IMPACT. Por otra parte, hay que constituir, además de los Comités de Tumores al uso, los Comités Moleculares.
P. En el mes de marzo, el DG de Farmacia y Cartera Común de Servicios, César Hernández, anunciaba en el Congreso la llegada de los biomarcadores -primero los oncológicos- a la cartera común de servicios del SNS. ¿Cómo trabaja Galicia en este aspecto?
R. Estamos absolutamente alineados, también porque dentro del equipo de trabajo en este ámbito, el representante gallego es Ángel Carracedo. Es importante que estos biomarcadores cuenten con evidencia científica suficiente, estandarizando los análisis, para avanzar en su incorporación.
Creemos que hay que estandarizar el análisis, para que el biomarcador que se evalúe sea un indicador que cumpla los estándares de calidad que acrediten que este biomarcador existe. Nos referimos a que, en un laboratorio normal hay muchas acreditaciones y, si un marcador pasa unos niveles, hay procesos reglados con estándares de calidad para que el resultado de esa identificación de laboratorio sea constatado, reproducido, en las mismas unidades. Con ello se puede trasladar todo el ámbito de la calidad diagnóstica de los laboratorios a la calidad diagnóstica del estudio genético.
P. Dentro de toda esta estrategia, ¿Qué importancia tiene la comunicación entre médicos y pacientes?
R. La comunicación directa del médico al paciente es algo en lo que también se enfatiza mucho en la formación a los facultativos. Dentro de la medicina personalizada está la personalización de la comunicación y el saber las habilidades tecnológicas de la persona con la que estás en comunicación para ofrecerle una serie de instrumentos. En este caso, también, a través de herramientas tecnológicas o plataformas como Telea, de la que disponemos. Pero para ello, primero tenemos que ver si la persona tiene cualificación tecnológica y, si no la tiene, ver cómo puede adquirirla, porque, aunque la propia persona no pueda, quizá alguien de su entorno le asista, como cuidadores o los nietos en el caso de los más longevos. Esto lo estamos comprobando en el seguimiento de Telea para patologías crónicas, en los centros de Atención Primaria con los familiares que acompañan al paciente oncológico. Además, en muchos centros de salud hay personal específico con fondos que aporta el Ministerio de Sanidad para Atención Primaria, con personal tecnológico que ayude a cerrar esta brecha tecnológica en las personas mayores. Esto es, porque hay gestiones que se pueden enseñar de forma sencilla y ágil, como las plataformas para mirar las citas, que mandamos por mensaje de texto, ver las que están programadas por la app del Servicio Gallego de Salud (Sergas), o hacer uso del eSaude y entrar a la historia clínica a través del ordenador.
“La clave es el trabajo en red y el trabajo multidisciplinar, tanto en el trabajo en investigación como en el asistencial”
P. Para cumplir todos estos objetivos, la estrategia refleja que es precisa una reorganización del sistema sanitario gallego. ¿Qué pasos va a seguir este proceso?
R. La clave es el trabajo en red y el trabajo multidisciplinar, tanto en el trabajo en investigación como en el asistencial. Somos una comunidad lo suficientemente grande y dispersa para que el trabajo en red sea la mejor forma de conseguir los mejores resultados. Es el conocimiento el que tiene que viajar, estableciendo núcleos dentro de esta red donde se retiene el conocimiento y se tomen decisiones conjuntas en el tratamiento del cáncer, y que no sea el paciente el que tenga que desplazarse. Por ello, es importante formular un modelo de gobernanza en red y núcleos establecidos, con equipos multidisciplinares y profesionales muy especializados para hacer un abordaje mucho más efectivo.
